失事的艾維特航空324班機殘骸

事故救援現(xiàn)場的消防車群

該起事故導致浦東機場出事的35R跑道及相鄰的跑道被封閉到下午，延誤了幾班在上海浦東機場起飛或降落的班機。這是上海浦東國際機場自1999年啟用開始10年來的第一起空難。

事故調(diào)查人員站在貨機機翼殘骸上取樣

附：11.28浦東機場艾維特324航班事故調(diào)查報告：

正文:

2009年11月28日，艾維特航空公司一架MD11貨機在浦東機場起飛滑跑時沖出跑道，撞上機場圍界爆炸起火。經(jīng)過調(diào)查分析，事故原因是機組沒有操作油門到位以致發(fā)動機未達到起飛推力飛機在跑道末端未達到抬輪速度(VR)無法離地。

(1)按照MD11的設計要求，機組需要人工推油門桿使2臺以上發(fā)動機油門桿解算角度大于60度，自動油門從鉗制模式變到推力極限1目標值模式，此時自動油門才會作動，伺服馬達推動油門桿向前。此事故中,左座沒有將油門桿推到位，其角度低于60度，自動油門雖然接通但伺服馬達并未工作，自動油門一直處于鉗制模式未達到起飛推力設定。

(2)機組人員感知失誤。從聽覺上講，當起飛推力不足時發(fā)動機的聲音較輕弱；從視覺上講，飛機在跑道上增速一直很慢，駕駛艙外的視景后退緩慢，通過跑道中心圓后機組仍然沒有警覺，機組中有人認為“有點重”；主飛行顯示器上，當且僅當在自動油門接通并從鉗制模式變到推力極限目標值模式時才能顯示的“T/O THRUST"頁面一直沒有出現(xiàn)；從觸覺上講，飛機增速緩慢，駕駛艙座椅施加給后背的壓力弱于正常情況。而且，正常情況下自動油門接通后，油門桿到達“起飛推力”時會出現(xiàn)“咔”的一聲。扶在油門桿上的手會有向前隨動的感覺，但機組對這些情境均喪失意識。以上這些不正常現(xiàn)象都沒有引起機組注意。

(3)決策失誤。當飛機接近跑道末端。機組面臨多重選擇。一是中斷起飛，收油門；二是繼續(xù)起飛，將油門前推到底；三是繼續(xù)起飛，立即抬輪。當坐在機長后面的檢查員喊“抬輪”后，主控飛行員執(zhí)行了抬輪指令。它說明：機組已然意識到不正常情況，但匆忙之中并沒有識別出差錯所在(油門未推到位)，只是做了一個本能的響應。這是一個基于知識的決策行為。由于喊“抬輪”時飛機并沒有達到“VR”，即使拉桿也不可能離地。從事后的模擬驗證看，這是一個錯誤的決策。驗證結果表明飛機在距離跑道末端670米處(即機組成員提醒拾輪時)，如果飛行員能及時加油門至起飛推力，飛機仍可在接近跑道頭的位置安全離地；在距離跑道末端670米處，如果飛行員及時中斷起飛，飛機仍可以在跑道頭停下。但機組兩項選擇一項都沒有做，最終釀成一級飛行事故。

機型：MD-11F
　
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