失事的艾維特航空324班機殘骸

事故救援現(xiàn)場的消防車群

該起事故導(dǎo)致浦東機場出事的35R跑道及相鄰的跑道被封閉到下午，延誤了幾班在上海浦東機場起飛或降落的班機。這是上海浦東國際機場自1999年啟用開始10年來的第一起空難。

事故調(diào)查人員站在貨機機翼殘骸上取樣

附：11.28浦東機場艾維特324航班事故調(diào)查報告：

正文:

2009年11月28日，艾維特航空公司一架MD11貨機在浦東機場起飛滑跑時沖出跑道，撞上機場圍界爆炸起火。經(jīng)過調(diào)查分析，事故原因是機組沒有操作油門到位以致發(fā)動機未達(dá)到起飛推力飛機在跑道末端未達(dá)到抬輪速度(VR)無法離地。

(1)按照MD11的設(shè)計要求，機組需要人工推油門桿使2臺以上發(fā)動機油門桿解算角度大于60度，自動油門從鉗制模式變到推力極限1目標(biāo)值模式，此時自動油門才會作動，伺服馬達(dá)推動油門桿向前。此事故中,左座沒有將油門桿推到位，其角度低于60度，自動油門雖然接通但伺服馬達(dá)并未工作，自動油門一直處于鉗制模式未達(dá)到起飛推力設(shè)定。

(2)機組人員感知失誤。從聽覺上講，當(dāng)起飛推力不足時發(fā)動機的聲音較輕弱；從視覺上講，飛機在跑道上增速一直很慢，駕駛艙外的視景后退緩慢，通過跑道中心圓后機組仍然沒有警覺，機組中有人認(rèn)為“有點重”；主飛行顯示器上，當(dāng)且僅當(dāng)在自動油門接通并從鉗制模式變到推力極限目標(biāo)值模式時才能顯示的“T/O THRUST"頁面一直沒有出現(xiàn)；從觸覺上講，飛機增速緩慢，駕駛艙座椅施加給后背的壓力弱于正常情況。而且，正常情況下自動油門接通后，油門桿到達(dá)“起飛推力”時會出現(xiàn)“咔”的一聲。扶在油門桿上的手會有向前隨動的感覺，但機組對這些情境均喪失意識。以上這些不正�，F(xiàn)象都沒有引起機組注意。

(3)決策失誤。當(dāng)飛機接近跑道末端。機組面臨多重選擇。一是中斷起飛，收油門；二是繼續(xù)起飛，將油門前推到底；三是繼續(xù)起飛，立即抬輪。當(dāng)坐在機長后面的檢查員喊“抬輪”后，主控飛行員執(zhí)行了抬輪指令。它說明：機組已然意識到不正常情況，但匆忙之中并沒有識別出差錯所在(油門未推到位)，只是做了一個本能的響應(yīng)。這是一個基于知識的決策行為。由于喊“抬輪”時飛機并沒有達(dá)到“VR”，即使拉桿也不可能離地。從事后的模擬驗證看，這是一個錯誤的決策。驗證結(jié)果表明飛機在距離跑道末端670米處(即機組成員提醒拾輪時)，如果飛行員能及時加油門至起飛推力，飛機仍可在接近跑道頭的位置安全離地；在距離跑道末端670米處，如果飛行員及時中斷起飛，飛機仍可以在跑道頭停下。但機組兩項選擇一項都沒有做，最終釀成一級飛行事故。

機型：MD-11F
　
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