去年8月28日，首都航空JD5759北京-澳門航班在澳門機場著陸時出現“海豚跳”，在雙發不同程度受損、前起落架斷裂情況下復飛備降深圳，引發關注。

事發7個多月后，南都記者近日從澳門特別行政區民航局獲得此次事故調查最終報告，報告除確認事故原因是航班著陸時突遇嚴重低空風切變外，還首次披露：航班在復飛過程中誤將受損程度較輕的右發推至慢車位，致使飛機動力驟降，在15秒內兩度觸發失速警告。機組人員及時糾正后，JD5759順利備降深圳，機上166人中，5名乘客在疏散時受輕傷。

有資深民航機長接受南都記者采訪時表示，JD5759著陸和復飛期間險象環生，第二次著陸時以機頭向下姿態嚴重硬著陸，“飛機沒解體已是萬幸”，“這份報告對我們每個飛行員都很有教育意義”。

澳門民航局已建議澳門機場評估增加適當設備，以偵測可能帶來危險的天氣狀況；并建議首都航空在飛行員的飛行模擬訓練中，加入著陸后反彈現象的修復操作練習，加強飛行員培訓，以確保在對飛機主操控進行重大改變前，正副飛行員必須對機上儀器信息進行交叉檢查，確認后再變更。

第一次著陸：突遇嚴重低空風切變，機場無探測儀器

澳門民航局調查報告稱，事發當天，JD5759在進入澳門國際機場的最后進近階段時很正常，飛機地速保持在150節左右(即277.8公里/時)，在第一次著陸前1分25秒，地面塔臺報告順風7節(約3.6米/秒)220度，未超過降落時順風不得超過10節(即5.14米/秒)的最大限制。

然而，變化突如其來。在飛機從200英尺(即60.96米)下降至5英尺(1.524米)過程中，順風在12秒內從9節(4.63米/秒)變為27節(13.89米/秒)，增加18節。

調查報告稱，當垂直位移100英尺(30.48米)內發生超過12節(約6.17米/秒)的風速變化時，即被視作嚴重風切變——JD5759在第一次著陸前瞬間突遇嚴重低空風切變，順風急劇增加并有強烈下沉氣流，導致飛機空速和升力下降，空速由200英尺時的139節(257.43公里/時)迅速降至5英尺時的119節(220.39公里/時)。

調查報告稱，澳門機場沒有配備可以探測低空風切變的儀器，因此JD 5759著陸時并未收到塔臺報告的低空風切變信息；飛行數據顯示，機載風切變警報也未被觸發。

最終，這導致JD 5759于34號跑道入口內約300米處，以2.36G垂直過載峰值實現第一次著陸——— 超出正常值，尚未達到重著陸程度(大于等于2.6G，小于2.86G )。在著陸前一刻，機長及副駕報告“飛機突然直接拍到跑道上”。

中國航空器擁有者及駕駛員協會(AOPA)飛行技術分會會長、資深民航機長陳建國向南都記者表示，嚴重的低空風切變會對飛機性能造成一定影響。“27節順風有點大，會使飛機升力突然減小，容易造成重著陸。”

涉事航機屬空中客車A 320-214型號。資深空客機長、中國航空器擁有者及駕駛員協會(AOPA)飛行技術分會理事馬欣接受南都記者采訪時表示，空客配備了兩種風切變探測系統，預警式和即時反應式。根據調查報告給出的數據，風速變化最大的區間是在50英尺(15.24米)以下，“這一區間內，飛行員的主要精力放在目視判斷著陸上，空客的語音提示系統等不必要的功能會被關閉，這是飛機制造商設計的，因此風切變警報未被觸發。”

馬欣說，正常情況下發現風切變后應復飛，但此次事故中，風切變發生的高度太低、太快、變化太大，且無任何警告，機組可能來不及思考，飛機就接地了，其報告的“拍到跑道上”是專業術語，意味著飛機下降快、下降率大，以超正常速率接地。

第二次著陸：機組調整機頭向下，嚴重硬著陸致雙發受損

澳門民航局調查報告稱，涉事JD 5759第一次以主起落架著陸后，以7.5度仰角彈起，達最大高度7英尺(約2.13米)。在這一過程中，觸發飛機“俯仰”(“PITCH，PITCH”)警報(即提示機組注意角度，避免擦尾)，“或許是作為對這一提示的回應，飛行員進行調整，做出了機頭向下傾斜操作，持續7秒向前推桿，使飛機在4秒內由向上7.5度變為向下1.8度。”

并且，在彈跳過程中，飛機油門桿從爬升位調至慢車位(這是正常著陸應做的操作)，這導致飛機在空中激活地面防彈跳保護功能，升起擾流板(從而卸除機翼的升力)。

而根據空客操作手冊和首都航空標準化操作流程，當飛機輕跳時，飛行員應選擇繼續著陸并保持油門桿在慢車位，或在高跳時選擇復飛，無論哪一種，都應保持一個正常的著陸俯仰角。

調查報告指出，涉事飛機并沒有保持正常的俯仰降落姿勢，在彈起4秒后，于34號跑道入口內635米處，以機頭向下1.8度姿勢發生第二次著陸，三個起落架同時接地，垂直過載峰值達3.41G，達到“嚴重硬著陸”標準(大于2.86G)。

由于受到猛烈撞擊，前起落架組件斷裂，兩個輪胎脫落，其他結構也被嚴重損壞。一些碎片被吸入發動機，導致兩個發動機都被損壞。左發尤為嚴重，所有風扇葉片受損。

陳建國接受南都記者采訪時分析，造成飛機損壞嚴重主要原因是第二次落地時垂直過載大，且以前起落架先著陸，“飛機設計中，前輪僅能承受10%的載荷量，3.41G早已超出正常載荷，前起落架折斷很正常，而其碎片造成兩側發動機受損，特別是左發完全被打壞。能在這樣的情況下備降深圳，真的是命大。”

馬欣告訴南都記者，“俯仰”是提示性的語音告警，即提醒機組注意角度，存在擦尾風險，并非指擦尾已經發生，而調查報告顯示，機組據此作出推桿7秒壓低機頭的操作，“這一猛推處理非常危險，3.41G接地早已超出空客2.5G使用極限，飛機當時沒解體已是萬幸。”

復飛：誤將右發推至慢車位，動力驟降兩度觸發失速警告

澳門民航局調查報告稱，在第二次接地3秒鐘后，飛行員決定復飛，并將操作桿一拉到底，導致飛機仰角增加15度，觸發第二次“俯仰”警告，造成了飛機離地時擦尾，損壞了A PU排泄桅桿和尾椎。機組調整后，該飛機以7.7度仰角從34號跑道離開澳門機場。

然而，險情并未至此中止。

調查報告稱，復飛大約30秒后，澳門塔臺管制員向機組通報“觀察到左發有火”(事后證實發動機并未著火，看到的應該是前起落架碎片被吸入左發時產生的火花，發動機火警并未觸發)。而黑匣子錄音記錄到的機組對話為“Fire，Fire，右發，右發有火”。

飛行數據顯示，右發推力桿隨即被調至慢車位，右發風扇轉速N 1從此前的94%降至27%，而受損嚴重的左發承載最大推力，N1轉速從此前的55%降至50%，飛機動力驟降導致無法維持高度，飛機以每分鐘1500英尺(457.2米)的速度，從1047英尺(約319.13米)掉到最低622英尺(約189.59米)，并在15秒內兩度觸發失速警告———第一次在950英尺(289.56米)處，持續2秒；第二次在765英尺(約233.17米)處，持續9秒。

調查報告稱，黑匣子錄音顯示，在右發推力桿被調至慢車后，機組中立刻有人質疑“是左還是右？”并連續三次向塔臺管制員確認哪發有火，管制員因忙于指揮其他進近飛機未及時作出回應，直至第一次詢問35秒后回答“左發”。機組立即糾正，避免了進一步的高度損失和其他故障。

馬欣告訴南都記者，塔臺與機組是全英文通話，高度緊張環境下可能造成誤聽。機組未加判斷就收油門，使飛機沒有足夠動力飛行，“兩次觸發失速警告非常危險，尤其是在低高度時。失速警告響起說明飛機已接近失速邊緣，一旦失速，飛機會突然間失去升力，不可控制地急劇墜落。警告持續時間越長，說明接近失速速度狀態越久，越危險。”

安全建議：澳門機場應增設監測設備 首航加強飛行員培訓

澳門民航局調查報告稱，該航班隨后飛往深圳寶安機場，通過地面幫助確認了起落架已放下、發動機未起火，在前輪丟失的情況下成功備降。為避免左發可能失火的情況，只使用右側出口進行撤離。機上166人中，5名乘客在疏散時受輕傷。

在報告最后，針對此次事故，澳門民航局向澳門機場提出安全建議，建議其評估增加適當設備，以偵測可能帶來危險的天氣狀況；檢討和修訂有關外來物碎片遺留在跑道上的操作程序，包括應否需要進行“強制性”跑道檢查，以及評估增加跑道外來物碎片自動檢測系統的需要。

澳門民航局也對首都航空提出安全建議，建議其在飛行員的飛行模擬訓練中，加入著陸后反彈現象的修復操作練習；并加強飛行員培訓，以確保在對飛機主操控進行重大改變前，正副飛行員必須對機上儀器信息進行交叉檢查，確認后再變更。

陳建國在接受南都記者采訪時指出，“所有事故調查的唯一目的都是為了預防事故再度發生，而不是為了分攤過失或責任。”