曝光臺 注意防騙
網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者
解體事故率（每百萬次起飛）
年度解體事故次數
單位：百萬次起飛
23,100
12,343
1996 2015
運營中的飛機
（1） 航空運輸量迅速增長
76
1.1民航安全管理面臨的挑戰
隨著航空運輸量的大幅增長，若事故率保
持現有水平不變，事故總量將不斷增加。
如何應對這一挑戰？
現有安全管理模式新型安全管理模式
77
1.1民航安全管理面臨的挑戰
民航： 技術高新
法規完善
但是為什么還在發生事故？？
（2） 對事故的深入了解
78
民航安全思想的發展：
• 機械因素
• 人為因素
SHEL 模型， Reason模型
• 個體因素
• 組織因素
顯性失效
隱性失效
79
Reason 模型（1990）
觸發
顯性失效
隱性失效
系統
80
Reason 模型（1990）
觸發
顯性失效
隱性失效
81
管理上的決策
組織過程
差錯狀態
違規狀態
差錯
違規
組織任務& 環境人防護
事
故
82
管理上的決策
組織過程
差錯狀態
違規狀態
差錯
違規
ACCIDENT
反饋
事
故
組織任務& 環境人防護
83
管理上的決策
組織過程
組織
任務&
環境
差錯狀態
違規狀態
差錯
違規
人防護
事
故
84
民航安全思想的發展：
• 機械因素
• 人為因素
SHEL 模型， Reason模型
• 個體因素
• 組織因素
顯性失效
隱性失效
85
1.1民航安全管理面臨的挑戰
基于規章符合性的安全管理
基于安全績效的數據驅動的安全管
理
（3） 基于規章符合性的安全管理的困境
86
（4）企業發展要求
生產
安全
資源資源
管理
不安全事件頻發
事故
87
（4）企業發展要求
生產
安全
資源資源
管理
安全投入不成比例
企業效益下降，破產
88
（4）企業發展要求
安全生產
資源資源
管理
風險管理平衡安全與生產之間的和諧關系
89
（4）企業發展要求
安全域
破產
災難事故
Production
Protection
90
目錄
1. 民航安全及其度量
2. 民航安全發展及現狀
3. 民航安全內容及其特征
4. 民航安全觀
5. 民航安全管理基本概念
6. 民航安全管理基本內容
7. 安全管理面臨的挑戰
8.民航安全管理體系SMS
91
傳統角度——預防事故
著重于原因
操作人員的不安全行為導致的
采用處罰責備來確保安全運行
識別:
發生了什么誰的責任發生時間
為何會發生? 如何發生?
但是不分析:
92
事故調查
Flaps omitted忽略小問題
Checklist failure檢查單失誤
Unheeded warning忽視警告
Error差錯Deviation偏離Amplification加劇Degradation /
Breakdown崩潰
Incident /
Accident事件/事故
事故
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安全管理- 幾乎每次
Flaps omitted
Checklist works
Effective warning
Error Deviation Amplification Normal flight
正常運行
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安全管理的階段和等級
防御型
效果很好
運行數據分析
效果好
主動型
調查
審計
效果一般
被動型
安全報告
無效
事故/事故征候
報告
Desirable management
levels
High
Middle
Low
安全管理等級
95
被動型（Reactive)安全管理
• 事故和嚴重事故征候調查
• 等到事故或嚴重事故征候發生后開始著手
• 技術上存在失誤
• 不常見事件
• 事后安全管理主要依賴調查結果，不限于觸發原因，包括直接誘
導原因和發現。
96
主動型（Proactive）的安全管理
• 強制和志愿報告系統，安全審計和調查
• 系統失誤可以通過如下降至最小
• 在問題出現之前識別安全風險
• 采取必要的措施降低安全風險
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防御型（Predictive）的安全管理
• 保密的報告系統，正常的運行監督
• 機理是: 通過尋找問題而不是等待問題出現，
可以最佳地完善完全管理。
• 從廣泛的可能出現安全風險的地方中尋找并收
集信息，
98
戰略——干預和工具層
防御型
效果很好
運行數據分析
效果好
主動型
調查
審計
效果一般
被動型
安全報告
無效
事故/事故征候
報告
Desirable management
levels
High
Middle
Low
安全管理等級
99
1.2民航安全管理
•安全管理體系：安全管理體系(SMS) 是
有組織的管理安全的方法，包括必要的組
織結構、責任制落實措施、政策和程序
（ ICAO DOC 9859)
•基于安全績效的，以數據驅動的管理安全
的方法論。
100
安全管理體系
現有的安全管理
以法規管理為前提
以安全文化建設為基礎
從系統安全為架構
風險管理為手段
1.2民航安全管理
101
SMS部分建立在QMS原則和基礎上
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航空翻譯 www.aviation.cn
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民航安全管理概論(5)
