飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月| 1
飛行安全基金會主辦的刊物2008年12月
航空安全世界
水 的 警 示
忽略NTSB的建議
失 業
也是安全問題？
對問題的重要性有存在爭議改進航空電子設備
色 盲 的 威 脅IASS 報 告
中 斷 檢 查 單
起飛形態威脅
2 飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年10月
飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月| 1
編者的話
數據
缺 口
我們知道如何運行安全的航
空系統，我們對此深信不
疑。雖然不是完全的安全，但是
它比大多數人幾十年前認為的要
安全的多。正像你多次聽我們說
的一樣，我們最強有力的工具之
一是對事故和事故征候數據認真
細致地收集和分析。
飛行安全基金會認為，我們
先要充分利用時間在發展中國家
傳播這種程序，因為在這些地方
發生的許多事故本可以通過這種
程序加以制止。
但是，在發達國家存在的安
全系統參差不齊的現狀說明我們
還有很多工作要做。今年10月
在檀香山召開的國際航空安全研
討會上，有兩位人士的發言指出
了對維護程序缺乏重視的問題。
英國人為事故征候保密報告
項目（CHIRP）的副主任（工
程方面）Mick Skinner稱，
對維修差錯數據進行了8年的研
究發現“盡管我們在培訓方面進
行了投入并重視對維修人員的培
訓，但年復一年相同的錯誤卻一
直在重演，沒有改變的跡象。”
他說，解決的方法是雙管齊下。
首先，建立安全管理能力，包
括一個經授權的安全架構和數
據收集程序；其次，獲得雇員
對安全管理系統的信任。聽起
來似曾相識？S k i n n e r的報
告證實，良好的安全管理系統
（SMS）確實會提高維修程序的
效率和效益，同時也增加安全
裕度。
但是，正是國際適航聯合
會的技術委員會委員Philip
Hosey道出了我們早該發現的
差距：“每個事故和大多數的
事故征候都報告都會提供飛行
機組的全部的或最近的飛行經
歷信息，即使這些信息可能并
不是本次事故的誘因。但是對
于機務維修事故報告來說，就
幾乎沒有哪個能提供事故相關
人員的信息了。為什么？
因為，我們看過的幾乎每個
事故報告都忠實而正確地按照
國際民航組織附錄13的規定闡
明了飛行組的資歷、經驗和最
近的工作周期。可以說幾乎所
以的事故征候報告均是如此。
我們希望別人提供是維修人員
所犯的差錯最終導致或造成事
故的數據！”
沒有數據，無論是對疲勞的
破壞性影響持有贊同或反對觀
點。要想在疲勞機組所犯的維修
差錯而引發的事故和事故征候的
基礎上建立一個安全是幾乎不可
能的。
Hosey稱，機坪工作人員在
疲勞時也可能會犯危險的錯誤，
但現在還是缺少評判的標準的數
據。
幾天前，我用相同的心情讀
著FAA一篇有關司機在機場道面
出現差錯的報告。文章的作者驚
奇地發現人們很少問司機他們是
怎樣犯糊涂的。相反，事故的原
因是通過對其行為的觀察推斷出
來的，假設的原因是“一成不
變”東西。我們必須要問這個問
題。
在這次經濟危機過程中，我
們聽到一句話“現金為王。”我
想應該將它改成“數據為王”，
銘刻在世界各國航空經理的辦公
室。
AeroSafety World
總編
J.A. Donoghue
2 | 飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月
目 錄
信 息
專 題
10 封面故事|致命的省略
17 安全條例|水的警示
20 飛行運行|除冰切斷
30 跑道安全|冉冉升起的新星
35 安全監管|實施中的非洲航空安全路線圖
38 航空醫學|色盲？
42 航空年會|改進航空電子設備
36 深入報道|失業壓力帶來的風險
2008年12月刊
1 編者的話|數據缺口
5 航空信件|讀者來信
6 安全日歷|業界信息
7 簡明新聞|安全新聞
25 基金會聚焦|鮑勃·凡德爾謝幕
27 領導日志|把安全當作自己的事
飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月| 3
關于封面
檢查單中斷可能威脅正確的飛機形態。
© Chris Sorensen Photography
29 基金會聚焦|《航空安全》世界發布中文版
33 基金會聚焦|航空安全的慶功會
50 數據鏈接|2007年EASA會員國飛機的事故率降低
54 信息掃描|減少失效
57 真實記錄|事故報告匯編
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