由于這架飛機在由蒙特利爾飛回埃德蒙頓前更換了機組，Pearson機長在交接時錯誤理解為FQIS完全故障不能顯示。正所謂無巧不成書，在出發之前，蒙特利爾的機務本想要把FQIS故障修好，但他剛把開關按回去，就被別人叫走去檢查油箱了。這一打岔機務就徹底忘了把開關重新拔出來，也就讓FQIS完全沒了顯示。當Pearson機長上飛機后，發現FQIS果然如同他理解的一樣沒有顯示，但是他認為機務已經把問題都解決了，飛機應該可以放行。

Pearson機長查看了767的最低設備清單（Minimum Equipment List/MEL）的，上邊明確寫明，如果油量表沒有顯示，不允許放行。但是這又要結合當時的時代大背景來說了，在那個年代，航空業還遠沒有今天這么嚴謹。767在當時還是一款剛剛投入運行的飛機，使用了很多新系統。在投入運行的短短幾個月里，MEL已經有55處修改，還有很多的留白。所以當時的慣例就成了只要機務批準放行，那么機組就會相信機務而不去遵循MEL的規定。AC143航班并沒有成為例外，Pearson機長選擇相信機務留下的維修記錄和標簽。只是，他并不知道蒙特利爾的機務已經將跳開關默默地按了回去。于是結果就是Pearson機長帶著不具備放行條件的飛機起飛了。

那么問題來了，即便是FQIS當時不符合放行標準，但是如果燃油足夠，也不會發生在空中燃油耗盡的問題，那么是什么環節出現了問題呢？

調查人員首先排除了漏油的可能性，沒有任何證據證明引擎或油箱漏油。于是調查的主要方向就朝著加油程序進行。

又要先交代一下大背景。在1983年前后，加拿大正處在由英制單位向公制單位轉換的過程中，全新加入加航的767客機就成了機隊中首款采用公制單位顯示數據的機型，飛機上的燃油載量由以磅/lbs為單位轉變成以公斤/kg為單位，而加航的其他機型仍沿用以磅為單位的英制體系。

從蒙特利爾飛到埃德蒙頓，這架767需要22,300公斤（49,200磅）的燃油。由于油車使用的是體積單位升/L，而飛機上使用的單位是重量單位公斤，當中就又涉及到一個由體積單位轉變為重量單位的過程，負責加油的地勤需要對這些數值進行換算。燃油體積會隨著溫度的變化而改變，在1983年7月23日的那一天，1升航空煤油的重量是0.803公斤/1.77磅。

以下我們來做一道應用題：

已知：飛機全程需消耗燃油22,300公斤，飛機油箱內尚有余油7682升，當天1升燃油的重量為0.803公斤/1.77磅，1磅等于0.4536公斤，那么還需要為飛機填加多少燃油？

這是一條小學生都會做的題：

飛機飛完全程共需要燃油體積＝22,300公斤/0.803＝27,770升

需額外加注的燃油體積＝27,770-7,682=20,088升，重量＝20,088*0.803=16,130公斤

不幸的是，由于培訓不到位，加航的地勤將所需的22,300公斤燃油當成了22,300磅燃油，于是計算的過程就變為：

飛機飛完全程共需要燃油體積＝22,300磅/1.77＝12,599升

需額外加注的燃油體積＝12,599-7,682=4,917升，重量＝4,917*1.77=8,703磅，即3,948公斤

于是，機務本來應該為這架飛機補充16,130公斤/20,088升的燃油，然而他實際上只為這架飛機加了3,948公斤/4,917升。AC143航班本來應該帶著22,300公斤/27,770升燃油起飛，實際只加了10,115公斤/12,599升燃油，僅是所需油量的一半左右，于是后來發生的一切都得到了解釋。

地勤犯了錯誤，本來機組在核查油單也應可以發現，不過可惜的是機組也沒有發現這一個重大錯誤，反而將他認為的“22,300公斤”輸入了飛行管理計算機/FMC中。

正常情況下，FMC會自動從FQIS提取數據，但是因為FQIS故障，FMC只能根據機長輸入的數值來進行計算，這也是為什么直到雙發熄火，飛機上的電腦系統仍然顯示燃油足夠飛到埃德蒙頓。當所有這些因素串成一串時，這樣一起事故就無法避免了。

其實，還有一個機會能夠阻止 AC143 航班成為業界傳奇。在經停渥太華的時候，機長曾經再次讓機務人員檢查了油量，可惜仍然沒人發現問題。

就這樣一環扣一環，從本來一個小故障，因為缺乏備件、溝通失誤、流程缺失、培訓不當、分工不明等等原因，突破了層層關卡，最終差點釀成機毀人亡的空難。

ASBC最終調查報告認為，加航的管理層應當對管理及零件缺失承擔責任，加航在駕駛艙由三人制轉為兩人制的過程中對機組分工沒有明確界定，存在管理疏忽，特別是針對類似特殊情況下計算載油量的職責沒有明確分工。ASBC要求加航應儲備更多零部件，對機組和地勤提供更完善、更徹底的公制單位換算的培訓。也對機組和乘務組的專業精神和技術作出了表彰。同時調查報告也對機組在雙發熄火后的表現給予了贊揚。

在進行飛行訓練時，每一位飛行員必須學習如何在飛機只剩下一個引擎的情況下將飛機安全降落在跑道上。但是無論什么訓練，都沒有如何將在高空中完全失去動力的飛機平安落地的訓練內容，因為這是不可能的任務。但是，Pearson機長憑借著自己業余時間飛滑翔機時累積的經驗，同時也在副駕駛Quintal得力幫助下，居然將一架95噸的767-200安全地降落在了跑道上，無人在迫降過程中傷亡（緊急撤離時有人受輕傷）。也因此，盡管機組也存在疏忽責任，但是如果沒有他們過硬的飛行技術和高度默契的配合，1983年7月23日那一天，將注定以災難告終。
　
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：傳奇|35年前的今天，767萬米高空燃油耗盡、雙發熄火，多虧了會滑翔的加拿大人(3)