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時間:2018-08-14 22:29來源:中國航空網 作者:中國航空
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2018年8月8日,ANSV在意大利發布了包含導致事故原因的最終調查報告:

此次事故主要是人為因素造成的。尤其是飛行員喪失了飛機相對跑道位置的情景意識,造成了飛機接地晚,最終導致飛機在剩余跑道長度內無法完成滑跑減速停止。

誘因如下:

◆ 機長決定不復飛(該決定是導致事故的事故鏈中具有決定性意義的一環)

◇著陸前未關閉自動油門

◆事發時本場有閃電和雷暴單體帶來的強降水(環境因素),可能導致飛行員喪失了情景意識

◇在最后進近飛行階段機組都將注意力集中在找尋外界目視參考(隧道效應),所以忽略了飛機已經高速飛過跑道入口18秒了

◆副駕駛缺乏質疑機長決定的能力

最后,也不排除是疲勞導致了此次事故的發生,雖然機組可能并未意識到這一點,但是疲勞可能影響了機組對外界的認知過程導致機長決策失誤。

ANSV報告稱事發當晚,這套機組已經在同型號另一架飛機上執飛了兩個夜航航段,分別是香農-東米德蘭,然后接著飛往巴黎。在巴黎機組又接著登上了注冊號為HA-FAX的飛機。

在貝加莫機場進近階段,機組要求采用ILS向28號跑道進近,稍后飛機建立ILS并獲準在28號跑道落地,塔臺管制員向機組通報了本場濕道面和最新的氣象實況。飛機在跑道上僅數米的低高度飛過了約2/3的跑道長度,最后以159節的指示空速在離跑道入口7310英尺的地方接地(注:跑道長度3000米/9800英尺),但是減速效果并不理想(根據FDR數據,當時跑道剎車效應系數在0.20-0.22之間,符合FAA對于帶水槽跑道道面剎車效應系數的要求)。飛機沖出跑道最終在離跑道末端520米的地方停止滑動。

兩名機組成員都完成了緊急撤離,稍后被送往醫院,診斷結果顯示均有不同程度的脊骨骨折和挫傷跡象。飛機結構受損嚴重。另一架正在最后進近航段上的波音734由于丟失航向臺信號而復飛。

ANSV報告稱機組航前準備充分。機長將加油量增加至7200kg(計劃油量6535kg)以備不測。在落地前9海里飛行都是正常的,飛機在該位置已經截獲了航向臺。氣象雷達回波顯示跑道附近有雷暴,由于雷暴回波覆蓋了復飛航徑,所以機長決定不復飛。

機長作為操縱飛機飛行員在下降通過1600英尺(AGL)后,斷開了自動駕駛,但是兩名飛行員都沒注意到自動油門并未斷開。目前尚不清楚到底是機組斷開了自動駕駛,還是由于天氣導致導致自動駕駛斷開。

自動駕駛斷開以后有一段響應時間是為了方便飛行員手動接管飛機駕駛。自動駕駛斷開后出現了ILS航跡偏差,一直持續到飛機下降至最低下降高200英尺(AGL)。副駕駛提醒道保持下滑道。飛機在距地面20-30英尺保持高度時,自動油門將推力增加到了97% N1。機長回憶道當時他的手放在油門桿上面的,但是他并沒感覺油門桿有移動。接地前18秒,空速基本保持恒定,在這段時間內兩名飛行員沒有任何交流,很顯然他們注意力非常集中。接地后擾流板自動展開,自動剎車介入,反推打開,飛機以109節的速度沖出跑道末端。機長稍后解釋道:在高速沖出跑道時他寧愿保持跑道方向滑行也不會右轉。

ANSV分析道,自動駕駛斷開的時候,自動油門可能切換到了MCP速度位。根據程序設計,自動油門系統在離地27英尺時會收至慢車位,接地后2秒自動斷開。發動機N1在高度低于27英尺時確實有所減小。未發現滑水跡象。

ANSV分析道飛機在最后進近階段遭遇了大雨,風擋玻璃雨刷位于最高速檔位。可以推斷,機組在當時非常努力地獲取外界目視參考,但是卻出現了幻覺。

除此之外,濕道面可能對飛行員對于高度的感知造成了影響,讓他們對拉平飄出現了誤判。

ANSV提到,機長回憶他能看見跑道但是不是道面。就目前掌握的證據來看,飛機系統沒有出現故障,機場燈光條件也不是導致此次事故的原因。

ANSV分析道,在對副駕駛采訪時,他說:“當時要是復飛就好了,但是我們之前決定不復飛。”從這可以看出副駕駛缺乏質疑機長的能力。副駕駛還表示,當機長作出了不復飛的決定后,他本想與機長證實該決定,但是考慮到自己還在代培階段,自己對于情景的評估能力并不到位,所以并未與機長證實該決定。


鳥瞰事故現場 (Photo: ANSV)


 
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本文鏈接地址:兩年前ASL航空B734沖出跑道的最終調查報告出爐(2)

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