2018年8月8日，ANSV在意大利發(fā)布了包含導(dǎo)致事故原因的最終調(diào)查報(bào)告：
此次事故主要是人為因素造成的。尤其是飛行員喪失了飛機(jī)相對(duì)跑道位置的情景意識(shí)，造成了飛機(jī)接地晚，最終導(dǎo)致飛機(jī)在剩余跑道長(zhǎng)度內(nèi)無(wú)法完成滑跑減速停止。
誘因如下：
◆ 機(jī)長(zhǎng)決定不復(fù)飛（該決定是導(dǎo)致事故的事故鏈中具有決定性意義的一環(huán)）
◇著陸前未關(guān)閉自動(dòng)油門(mén)
◆事發(fā)時(shí)本場(chǎng)有閃電和雷暴單體帶來(lái)的強(qiáng)降水（環(huán)境因素），可能導(dǎo)致飛行員喪失了情景意識(shí)
◇在最后進(jìn)近飛行階段機(jī)組都將注意力集中在找尋外界目視參考（隧道效應(yīng)），所以忽略了飛機(jī)已經(jīng)高速飛過(guò)跑道入口18秒了
◆副駕駛?cè)狈|(zhì)疑機(jī)長(zhǎng)決定的能力
最后，也不排除是疲勞導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生，雖然機(jī)組可能并未意識(shí)到這一點(diǎn)，但是疲勞可能影響了機(jī)組對(duì)外界的認(rèn)知過(guò)程導(dǎo)致機(jī)長(zhǎng)決策失誤。
ANSV報(bào)告稱(chēng)事發(fā)當(dāng)晚，這套機(jī)組已經(jīng)在同型號(hào)另一架飛機(jī)上執(zhí)飛了兩個(gè)夜航航段，分別是香農(nóng)-東米德蘭，然后接著飛往巴黎。在巴黎機(jī)組又接著登上了注冊(cè)號(hào)為HA-FAX的飛機(jī)。
在貝加莫機(jī)場(chǎng)進(jìn)近階段，機(jī)組要求采用ILS向28號(hào)跑道進(jìn)近，稍后飛機(jī)建立ILS并獲準(zhǔn)在28號(hào)跑道落地，塔臺(tái)管制員向機(jī)組通報(bào)了本場(chǎng)濕道面和最新的氣象實(shí)況。飛機(jī)在跑道上僅數(shù)米的低高度飛過(guò)了約2/3的跑道長(zhǎng)度，最后以159節(jié)的指示空速在離跑道入口7310英尺的地方接地（注：跑道長(zhǎng)度3000米/9800英尺），但是減速效果并不理想（根據(jù)FDR數(shù)據(jù)，當(dāng)時(shí)跑道剎車(chē)效應(yīng)系數(shù)在0.20-0.22之間，符合FAA對(duì)于帶水槽跑道道面剎車(chē)效應(yīng)系數(shù)的要求）。飛機(jī)沖出跑道最終在離跑道末端520米的地方停止滑動(dòng)。
兩名機(jī)組成員都完成了緊急撤離，稍后被送往醫(yī)院，診斷結(jié)果顯示均有不同程度的脊骨骨折和挫傷跡象。飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損嚴(yán)重。另一架正在最后進(jìn)近航段上的波音734由于丟失航向臺(tái)信號(hào)而復(fù)飛。
ANSV報(bào)告稱(chēng)機(jī)組航前準(zhǔn)備充分。機(jī)長(zhǎng)將加油量增加至7200kg（計(jì)劃油量6535kg）以備不測(cè)。在落地前9海里飛行都是正常的，飛機(jī)在該位置已經(jīng)截獲了航向臺(tái)。氣象雷達(dá)回波顯示跑道附近有雷暴，由于雷暴回波覆蓋了復(fù)飛航徑，所以機(jī)長(zhǎng)決定不復(fù)飛。
機(jī)長(zhǎng)作為操縱飛機(jī)飛行員在下降通過(guò)1600英尺（AGL）后，斷開(kāi)了自動(dòng)駕駛，但是兩名飛行員都沒(méi)注意到自動(dòng)油門(mén)并未斷開(kāi)。目前尚不清楚到底是機(jī)組斷開(kāi)了自動(dòng)駕駛，還是由于天氣導(dǎo)致導(dǎo)致自動(dòng)駕駛斷開(kāi)。
自動(dòng)駕駛斷開(kāi)以后有一段響應(yīng)時(shí)間是為了方便飛行員手動(dòng)接管飛機(jī)駕駛。自動(dòng)駕駛斷開(kāi)后出現(xiàn)了ILS航跡偏差，一直持續(xù)到飛機(jī)下降至最低下降高200英尺（AGL）。副駕駛提醒道保持下滑道。飛機(jī)在距地面20-30英尺保持高度時(shí)，自動(dòng)油門(mén)將推力增加到了97% N1。機(jī)長(zhǎng)回憶道當(dāng)時(shí)他的手放在油門(mén)桿上面的，但是他并沒(méi)感覺(jué)油門(mén)桿有移動(dòng)。接地前18秒，空速基本保持恒定，在這段時(shí)間內(nèi)兩名飛行員沒(méi)有任何交流，很顯然他們注意力非常集中。接地后擾流板自動(dòng)展開(kāi)，自動(dòng)剎車(chē)介入，反推打開(kāi)，飛機(jī)以109節(jié)的速度沖出跑道末端。機(jī)長(zhǎng)稍后解釋道：在高速?zèng)_出跑道時(shí)他寧愿保持跑道方向滑行也不會(huì)右轉(zhuǎn)。
ANSV分析道，自動(dòng)駕駛斷開(kāi)的時(shí)候，自動(dòng)油門(mén)可能切換到了MCP速度位。根據(jù)程序設(shè)計(jì)，自動(dòng)油門(mén)系統(tǒng)在離地27英尺時(shí)會(huì)收至慢車(chē)位，接地后2秒自動(dòng)斷開(kāi)。發(fā)動(dòng)機(jī)N1在高度低于27英尺時(shí)確實(shí)有所減小。未發(fā)現(xiàn)滑水跡象。
ANSV分析道飛機(jī)在最后進(jìn)近階段遭遇了大雨，風(fēng)擋玻璃雨刷位于最高速檔位。可以推斷，機(jī)組在當(dāng)時(shí)非常努力地獲取外界目視參考，但是卻出現(xiàn)了幻覺(jué)。
除此之外，濕道面可能對(duì)飛行員對(duì)于高度的感知造成了影響，讓他們對(duì)拉平飄出現(xiàn)了誤判。
ANSV提到，機(jī)長(zhǎng)回憶他能看見(jiàn)跑道但是不是道面。就目前掌握的證據(jù)來(lái)看，飛機(jī)系統(tǒng)沒(méi)有出現(xiàn)故障，機(jī)場(chǎng)燈光條件也不是導(dǎo)致此次事故的原因。
ANSV分析道，在對(duì)副駕駛采訪(fǎng)時(shí)，他說(shuō)：“當(dāng)時(shí)要是復(fù)飛就好了，但是我們之前決定不復(fù)飛。”從這可以看出副駕駛?cè)狈|(zhì)疑機(jī)長(zhǎng)的能力。副駕駛還表示，當(dāng)機(jī)長(zhǎng)作出了不復(fù)飛的決定后，他本想與機(jī)長(zhǎng)證實(shí)該決定，但是考慮到自己還在代培階段，自己對(duì)于情景的評(píng)估能力并不到位，所以并未與機(jī)長(zhǎng)證實(shí)該決定。
鳥(niǎo)瞰事故現(xiàn)場(chǎng) (Photo: ANSV)
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