1、該維護工作很麻煩，要在目視范圍很小的地方工作。

2、必須憑感覺，需用手感覺那些零件的安裝狀況，墊圈很容易在安裝過程中滑落。

3、進一步測試發現，這個小小的墊圈居然是唯一用來固定整個組件位置的零件，沒有了墊圈，整個組件就會失效，我們發現螺栓和螺帽的直徑都比組件上的其他零件要小！

一次馬虎的維護工作種下了禍根

因此，沒有安裝的墊圈就使得整個下止檔組件變成了安全隱患，導致整根螺栓隨時會脫落，墊圈的用途本身就不是用來固定組件，偏偏在這個設計里面它是例外。

在飛機降落時顛簸的力度足夠大后，用于將下止檔組件緊固在導軌上的緊固螺栓脫落，下止檔組件從導軌上抖了下來， 在收襟翼和縫翼時，縫翼往導軌罐里面縮回，并將螺栓頂向油箱并刺穿！

這個事故后，全球所有的737機隊進行普查，發現僅僅在美國就有21架飛機有相同的問題，波音公司后面重新設計了下止檔組件。

差錯分析

設計不足-已發布特別修復工卡

已有類似案例-但仍馬虎安裝

燃油泄漏的高風險工作卻無人復查

事故發生

事件分析小結

 
　
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