一、工程技術環節的缺失:
波音已經發布特別維修工卡,工程技術人員沒有就特別維修工卡研究發布的背景和原因,沒有發現一個小小的墊圈居然是唯一一個用來固定整個組件位置的零件,沒有了墊圈,整個組件就會失效!
二、風險警惕性:
已經發布了兩起輕微漏油的類似案例,但在安排工作時并沒有明確風險點!維修人員并未明確該工作疏忽可能出現的嚴重后果!
三、復檢的缺失:
針對燃油泄漏這種高危風險工作未設置復查環節!
1、對發布的EO、NRC等我們是否有去了解為什么要執行?
2、我們對墊圈、保險等最常見的部件、耗材的認識和使用是否準確?是否符合手冊標準?
3、對過去的相關案例我們是否有認真學習過,有沒加入到我們的施工風險提示中?
4、生產準備時對一些所謂的簡單工作我們是否真的有去關聯同類案例,去分析可能的風險?