1 案件梗概

2007年8月20日上午，一架執(zhí)行中華航空120號班機的波音737-809客機在當?shù)貢r間10時27分順利降落那霸機場之后，飛機停好等接駁車時，飛機右翼的二號引擎突然起火，機上157名乘客與8名機組員緊急疏散逃生，幾秒后飛機旋即發(fā)生爆炸并引發(fā)大火，乘客均由艙門滑梯順利逃出，所幸無人員傷亡。

事件時序經(jīng)過：

--8時15分：CI120班機于桃園國際機場起飛

--9時30分：降落于那霸機場

--10時26分，落地并順利滑行至41號登機門的停機坪處

--10時34分左右：機組完成關(guān)車、熄滅安全帶警示燈讓旅客開始起身收拾隨身行李時，地勤發(fā)現(xiàn)右翼下方的二號引擎后方有燃料泄漏的現(xiàn)象且有濃煙竄出，于是緊急聯(lián)絡(luò)機組人員

--那霸機場消防當局于控制塔發(fā)出火警通知后四分半鐘方才抵達現(xiàn)場

--旋即發(fā)生3次巨大的爆炸并陷入火海中

--11時37分：大火被撲滅

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事故調(diào)查：

調(diào)查發(fā)現(xiàn)在本次事故之前全球該機型飛機就曾有兩起下止檔組件脫落后把油箱刺破并造成輕微燃油泄漏的事件。

波音公司十分關(guān)注這個問題，在2007年3月發(fā)布檢修襟翼前縫條止檔螺帽的公告，并對下止擋組件發(fā)布了特別修復(fù)工卡（該工卡要求在螺紋內(nèi)涂上凝固材料讓螺帽可以更加穩(wěn)固不易脫落）。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生前的幾周該飛機剛完成了該項維護工作。基于這個情況該空難一度被懷疑是設(shè)計問題。

然而，在調(diào)查現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)被懷疑是設(shè)計問題的螺帽仍然套在螺栓上，但原本應(yīng)該套在螺栓上的墊圈卻在事故后散落在機翼內(nèi)油箱之外的其他地方，此發(fā)現(xiàn)傾向事故起因可能是維修不良的人為疏失。

那么這個小小的墊圈是不是導(dǎo)致事故真正原因呢？

2 案件分析

“進一步測試發(fā)現(xiàn)，這個小小的墊圈居然是唯一用來固定整個組件位置的零件，沒有了墊圈，整個組件就會失效！”

　
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