2018年10月29日，印尼獅航一架737 MAX在執飛由雅加達至邦加檳港的JT610航班時，飛機起飛后僅13分鐘墜毀在爪哇海中，機上189人全部罹難。這是737 MAX于2017年5月投入商業運營后的第一起空難，執飛該航班的737 MAX 8/PK-LQP當年8月13日才交付給獅航，墜毀時機齡僅2個多月。

事發當時，飛機追蹤平臺FlightRadar24的實時數據顯示，飛機最后是以每分鐘超過9144米的速率「撞」入大海。

事發飛機PK-LQP交付前在波音工廠停機坪上

圖片來自Jetphotos，原作者Daniel Domiguez

全新的機型，全新的飛機，毫無征兆的以極其讓人費解的方式墜入大海。而就在5個月之后，埃塞俄比亞航空的一架737 MAX 8也以類似的情況墜毀。這兩次空難讓人們對波音737 MAX的安全性產生懷疑。而業界也在等待事故調查報告的公布，希望從中吸取教訓。

經過歷時近一年的事故調查，獅航空難的最終調查報告與日前完成，前兩天已經按照國際慣例提前向遇難者家屬公布。西雅圖時報記者Dominic Gates提前拿到了這份報告并進行了解讀。以下是報告要點：

➤ 報告認為737 MAX用于放失速的系統MCAS的設計和取證過程中，波音對于飛機失去控制的情況并沒有給予足夠的考慮，防錯設計和冗余系統都應該是MCAS系統的必要因素。

➤ 報告中提到，波音在取證過程中改變了MCAS原本的設計，將MCAS對水平尾翼進行調整的權限從0.6度提高至2.5度，相比原始安全測試文件中提到的運動幅度大幅提升。而這一改動并未及時在提交給FAA的相關文件中進行更新，因此FAA無法針對這一變化在安全性的影響進行重新評估；

➤ 報告也批評波音沒有檢測到一個軟件錯誤，這個軟件錯誤導致737 MAX上的一個警示燈不工作，同時波音也沒有向飛行員提供任何關于MCAS系統的信息，導致飛行員在面臨危機時無法理解面臨的情況；

➤ 報告提及獅航安裝在JT610航機上的一個二手攻角傳感器（在安裝前）存在故障，而這一傳感器由一家美國佛羅里達州注冊的公司提供。證據顯示獅航維修人員在安裝這一傳感器時沒有進行必要的測試，并且在同一架飛機上已經發生過類似的傳感器失效事件后，仍未停飛涉事飛機。而且在JT610失事前的一個航班經歷了多項故障并被列為應進行調查的嚴重事故后，都沒有停飛涉事飛機進行調查。

➤ 報告認為兩名飛行員也存在問題，尤其是副駕駛，除了不熟悉流程外，在此前的訓練中也發現副駕駛在操縱飛機時存在問題。副駕駛未能正確判斷飛機哪一側（傳感器）的速度數據是準確的。如果他作出正確判斷的話，就能從手冊上找到相關的檢查單，其中的指引可以告訴他開啟自動駕駛。這樣一來就會抑制由于錯誤信息導致飛行控制系統將機頭下壓導致的俯沖。

➤ 報告也提到，兩名飛行員在面臨駕駛艙內同時發生多個錯誤和警告時，沒有相互進行協調。機長在先后超過20次成功對抗飛機俯沖之后，將操縱飛機的權力交給當時已經緊張不已的副駕駛，而調查發現，副駕駛在當時根本沒有保持飛機受控的能力。其后不久，飛機就墜毀在爪哇海中，機上189人全部遇難。

報告針對調查結果給出了一長串的改進措施，其中針對波音提出的改進包括以下內容：

➤ 對MCAS進行重新設計，引入防錯設計；

➤ 必須在飛行員手冊和訓練中提供關于MCAS系統的足夠信息；

➤ 將來在設計任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制活動的系統時必須仔細審查；

➤ 在設計時要考慮到所有可能觸發的駕駛艙警報和提示信息對飛行員的認知和反應可能帶來的影響；

➤ 在設計中應該加入更大的冗余度，以允許不同的飛行員操縱飛機。（換句話說，波音在設計時要考慮到不同飛行員能力的參差，讓不同的飛行員也能安全操縱飛機）。

在短短半年內，737 MAX機型發生了兩起全員遇難的嚴重事故，這兩起事件也導致全球737 MAX相繼停飛。隨著第一起空難的最終調查報告公布，世人也終于可以了解造成300多人喪命的部分原因。

盡管每一次的空難都能夠對未來飛行變得更加安全做出貢獻，但是我們還是希望以后不再出現這樣讓人痛心的事件。愿逝者安息。