2018年10月29日，印尼獅航一架737 MAX在執(zhí)飛由雅加達至邦加檳港的JT610航班時，飛機起飛后僅13分鐘墜毀在爪哇海中，機上189人全部罹難。這是737 MAX于2017年5月投入商業(yè)運營后的第一起空難，執(zhí)飛該航班的737 MAX 8/PK-LQP當年8月13日才交付給獅航，墜毀時機齡僅2個多月。

事發(fā)當時，飛機追蹤平臺FlightRadar24的實時數(shù)據(jù)顯示，飛機最后是以每分鐘超過9144米的速率「撞」入大海。

事發(fā)飛機PK-LQP交付前在波音工廠停機坪上

圖片來自Jetphotos，原作者Daniel Domiguez

全新的機型，全新的飛機，毫無征兆的以極其讓人費解的方式墜入大海。而就在5個月之后，埃塞俄比亞航空的一架737 MAX 8也以類似的情況墜毀。這兩次空難讓人們對波音737 MAX的安全性產(chǎn)生懷疑。而業(yè)界也在等待事故調(diào)查報告的公布，希望從中吸取教訓。

經(jīng)過歷時近一年的事故調(diào)查，獅航空難的最終調(diào)查報告與日前完成，前兩天已經(jīng)按照國際慣例提前向遇難者家屬公布。西雅圖時報記者Dominic Gates提前拿到了這份報告并進行了解讀。以下是報告要點：

➤ 報告認為737 MAX用于放失速的系統(tǒng)MCAS的設計和取證過程中，波音對于飛機失去控制的情況并沒有給予足夠的考慮，防錯設計和冗余系統(tǒng)都應該是MCAS系統(tǒng)的必要因素。

➤ 報告中提到，波音在取證過程中改變了MCAS原本的設計，將MCAS對水平尾翼進行調(diào)整的權(quán)限從0.6度提高至2.5度，相比原始安全測試文件中提到的運動幅度大幅提升。而這一改動并未及時在提交給FAA的相關(guān)文件中進行更新，因此FAA無法針對這一變化在安全性的影響進行重新評估；

➤ 報告也批評波音沒有檢測到一個軟件錯誤，這個軟件錯誤導致737 MAX上的一個警示燈不工作，同時波音也沒有向飛行員提供任何關(guān)于MCAS系統(tǒng)的信息，導致飛行員在面臨危機時無法理解面臨的情況；

➤ 報告提及獅航安裝在JT610航機上的一個二手攻角傳感器（在安裝前）存在故障，而這一傳感器由一家美國佛羅里達州注冊的公司提供。證據(jù)顯示獅航維修人員在安裝這一傳感器時沒有進行必要的測試，并且在同一架飛機上已經(jīng)發(fā)生過類似的傳感器失效事件后，仍未停飛涉事飛機。而且在JT610失事前的一個航班經(jīng)歷了多項故障并被列為應進行調(diào)查的嚴重事故后，都沒有停飛涉事飛機進行調(diào)查。

➤ 報告認為兩名飛行員也存在問題，尤其是副駕駛，除了不熟悉流程外，在此前的訓練中也發(fā)現(xiàn)副駕駛在操縱飛機時存在問題。副駕駛未能正確判斷飛機哪一側(cè)（傳感器）的速度數(shù)據(jù)是準確的。如果他作出正確判斷的話，就能從手冊上找到相關(guān)的檢查單，其中的指引可以告訴他開啟自動駕駛。這樣一來就會抑制由于錯誤信息導致飛行控制系統(tǒng)將機頭下壓導致的俯沖。

➤ 報告也提到，兩名飛行員在面臨駕駛艙內(nèi)同時發(fā)生多個錯誤和警告時，沒有相互進行協(xié)調(diào)。機長在先后超過20次成功對抗飛機俯沖之后，將操縱飛機的權(quán)力交給當時已經(jīng)緊張不已的副駕駛，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，副駕駛在當時根本沒有保持飛機受控的能力。其后不久，飛機就墜毀在爪哇海中，機上189人全部遇難。

報告針對調(diào)查結(jié)果給出了一長串的改進措施，其中針對波音提出的改進包括以下內(nèi)容：

➤ 對MCAS進行重新設計，引入防錯設計；

➤ 必須在飛行員手冊和訓練中提供關(guān)于MCAS系統(tǒng)的足夠信息；

➤ 將來在設計任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制活動的系統(tǒng)時必須仔細審查；

➤ 在設計時要考慮到所有可能觸發(fā)的駕駛艙警報和提示信息對飛行員的認知和反應可能帶來的影響；

➤ 在設計中應該加入更大的冗余度，以允許不同的飛行員操縱飛機。（換句話說，波音在設計時要考慮到不同飛行員能力的參差，讓不同的飛行員也能安全操縱飛機）。

在短短半年內(nèi)，737 MAX機型發(fā)生了兩起全員遇難的嚴重事故，這兩起事件也導致全球737 MAX相繼停飛。隨著第一起空難的最終調(diào)查報告公布，世人也終于可以了解造成300多人喪命的部分原因。

盡管每一次的空難都能夠?qū)ξ磥盹w行變得更加安全做出貢獻，但是我們還是希望以后不再出現(xiàn)這樣讓人痛心的事件。愿逝者安息。