前90天的飛行時(shí)間:207小時(shí)26分鐘
前7天的飛行時(shí)間:10小時(shí)57分鐘
前72小時(shí)的飛行時(shí)間:5小時(shí)25分鐘
副駕駛25歲。 根據(jù)記錄,副駕駛最近的模擬機(jī)訓(xùn)練為2018年12月3日進(jìn)行的熟練檢查。他在B737飛機(jī)上完成的航線訓(xùn)練/檢查于2019年1月31日完成。
副駕駛執(zhí)照上B737-7/800和B737MAX的簽注均為2018年12月12日。
報(bào)告正文-飛機(jī)維護(hù)信息
調(diào)查組詳細(xì)審查了維修日志(MLB)中2019年2月26日至2019年3月9日(事故航班前一次飛行)的最后39個(gè)航班。此外,還對2月初進(jìn)行的1A檢查記錄進(jìn)行了審查。
在之前的39個(gè)航班中,MLB記錄有:
機(jī)長的駕駛艙P(yáng)C電源插座沒有電;
由于壓力低,更換了機(jī)組氧氣瓶;
并且APU不會(huì)啟動(dòng)。
所有這三個(gè)問題都導(dǎo)致了維護(hù)行動(dòng),并且沒有報(bào)告再次發(fā)生故障。
此外,調(diào)查組對2018年11月飛機(jī)交付之后的所有航班的MLB都進(jìn)行了更高級別的審查。
2018年12月初,記錄到一些涉及短時(shí)的不穩(wěn)定空速和高度波動(dòng)的報(bào)告,以及在自動(dòng)駕駛儀操作期間飛機(jī)滾動(dòng)、以及PFD上的高度和垂直速度的不穩(wěn)定和較大偏差的指示的報(bào)告。
以上故障均進(jìn)行了維護(hù)操作,并且沒有報(bào)告再次發(fā)生故障。

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飛機(jī)的唯一一次定期檢查發(fā)生在2019年2月1日和2月4日。這是機(jī)身各個(gè)區(qū)域的例行檢查和一般視覺檢查(GVI)。此檢查未發(fā)現(xiàn)重大事項(xiàng)或修復(fù)。
報(bào)告正文-飛機(jī)載重平衡情況
飛機(jī)重量為72011kg。其中:
飛機(jī)空重(結(jié)構(gòu)重量):47090kg;
乘客重量(148名成人和2名兒童):11309kg;
最后一分鐘更改(LMC)更正了最終重量,有一名乘客未登機(jī)(減少100kg)。
貨艙重量(行李):2912kg;
燃油:10700kg。
計(jì)劃滑行耗油115kg,起飛重量為71896kg,滿足規(guī)定的最大起飛重量72400kg要求。
起飛重力中心(CG)是23.12%。對于這次飛行,由飛機(jī)機(jī)組人員最終確定的載重平衡情況在制造商規(guī)定的限制范圍內(nèi)。
報(bào)告正文-天氣條件
事故發(fā)生于05:44UTC。埃塞俄比亞國家氣象局提供的亞的斯亞貝巴博萊國際機(jī)場(HAAB)地面天氣觀測記錄如下:
HAAB 100500Z(05:00UTC記錄)
跑道07,風(fēng)向050°,風(fēng)速8kt,能見度10km,少云,云底高750米,溫度16℃,露點(diǎn)10℃,QNH1029 hPa。
HAAB 100530Z(05:30UTC記錄)
跑道07,風(fēng)向050°,風(fēng)速10kt,能見度10km,少云,云底高750米,溫度17℃,露點(diǎn)9℃,QNH1029 hPa。
(e起飛簡評:無惡劣天氣影響。)
報(bào)告正文-調(diào)查發(fā)現(xiàn)
基于調(diào)查過程中搜集到的初始信息,可以確定以下事實(shí):
飛機(jī)持有有效的適航審定證書;
機(jī)組具備執(zhí)行該航班的執(zhí)照和資格;
飛機(jī)起飛正常,左右迎角探測器(AOA)讀數(shù)正常。
離地后不久,左側(cè)迎角探測器讀數(shù)與右側(cè)迎角探測器讀數(shù)出現(xiàn)了高達(dá)74.5°的偏差,此時(shí)右側(cè)迎角探測器讀數(shù)為15.3°;之后;抖桿被激活且一直持續(xù)至航班終結(jié)。
自動(dòng)駕駛介入后,出現(xiàn)過些許滾轉(zhuǎn)震蕩同時(shí)伴有橫向加速、方向舵震蕩和輕微航向變化;這些震蕩在自動(dòng)駕駛脫開后依然持續(xù)。
自動(dòng)駕駛脫開后,在飛行員無任何操作的情況下,DFDR記錄到了4次自動(dòng)飛機(jī)低頭配平信號(AND),造成安定面配平3次作動(dòng)。FDR數(shù)據(jù)也顯示機(jī)組利用人工電動(dòng)配平來克服飛機(jī)自動(dòng)低頭配平AND信號輸入。
機(jī)組執(zhí)行了安定面失控檢查單并將安定面配平開關(guān)撥至關(guān)斷位并確認(rèn)手動(dòng)配平不工作。
報(bào)告正文-安全建議
由于初步調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了重復(fù)性非指令性飛機(jī)低頭狀況,因此建議制造商對與飛行可操縱性有關(guān)的飛機(jī)飛行控制系統(tǒng)進(jìn)行審查。
在飛機(jī)投入運(yùn)行前,航空監(jiān)管當(dāng)局應(yīng)核實(shí),制造商已對與飛行可操縱性有關(guān)的飛機(jī)飛行控制系統(tǒng)進(jìn)行了詳實(shí)充分地審查。
1、按照波音737的系統(tǒng)設(shè)計(jì),“安定面配平切斷電門”在斷開后,無論是飛機(jī)自動(dòng)駕駛(設(shè)備)還是人工,都無法再通過電動(dòng)模式作動(dòng)安定面配平。但調(diào)查報(bào)告中顯示,在飛機(jī)最后墜毀前,飛機(jī)自動(dòng)設(shè)備和飛行員都曾通過電動(dòng)模式驅(qū)動(dòng)過安定面配平——也就是說,“安定面配平切斷電門”在放到“切斷”位后,又再次閉合了。
但報(bào)告中沒有提到這個(gè)關(guān)鍵信息——“安定面配平切斷電門”在斷開之后是什么時(shí)候再次閉合的。
這個(gè)關(guān)鍵信息是我們判斷機(jī)組的操作是否正確的重要依據(jù)。這個(gè)關(guān)鍵信息的缺失,是這份初步調(diào)查報(bào)告的最大遺憾。
2、約05:38:43,飛機(jī)離地。
05:38:44,左右記錄的AOA值出現(xiàn)偏差,左抖桿器被激活隨后一直持續(xù)。左右兩側(cè)的空速、高度和飛行指引儀俯仰指示出現(xiàn)偏差,左低右高。
05:38:46,無線電高度大約200英尺,飛機(jī)主警告(Master Caution)燈亮。
05:38:58,無線電高度大約400英尺,機(jī)長兩次試圖接通自動(dòng)駕駛,未成功。
從以上跡象看,埃塞航ET302航班機(jī)長對于獅航JT610事故中暴露出的MCAS工作原理和類似故障的處置指引很可能是有所了解的——在手冊允許的最低400英尺就試圖接通自動(dòng)駕駛,可能是為了避免進(jìn)入激活MCAS工作的條件。因?yàn)镸CAS只可能在人工操縱時(shí)生效。
3、機(jī)組沒有按照“空速不可靠”檢查單的指引,設(shè)置推力80%N1和姿態(tài)10°,而是保持起飛推力不變。一方面可能與飛機(jī)起飛全重接近性能計(jì)算的上限有關(guān),一方面可能與持續(xù)存在的抖桿警告干擾有關(guān)。而大推力是隨后速度持續(xù)增加,進(jìn)而超過Vmo,造成人工轉(zhuǎn)動(dòng)安定面配平輪困難的原因之一。
4、MCAS的另一個(gè)工作條件是“襟翼收上”。機(jī)組在1000英尺后接通了自動(dòng)駕駛,但依然選擇收上襟翼。這個(gè)選擇同樣可能與飛機(jī)起飛全重接近性能計(jì)算的上限有關(guān)——機(jī)組希望通過收完襟翼獲得更好的越障性能。
5、按照報(bào)告,05:40:00,飛機(jī)系統(tǒng)第1次自動(dòng)施加低頭配平(AND)時(shí)持續(xù)了9秒(下圖位置①,橫軸一小格代表3秒)。

這次作動(dòng),讓安定面位置從約5個(gè)單位變化到了約2個(gè)單位(上圖位置②)。這個(gè)時(shí)候,空速還未超過Vmo(340kt),約為300kt左右(讀圖得到的大概數(shù)字)。
隨后機(jī)組使用人工電動(dòng)配平往回調(diào)整安定面位置,持續(xù)配平4秒左右,將安定面位置從約2個(gè)單位調(diào)整到接近3個(gè)單位。(上圖位置③)
機(jī)組停止配平5秒鐘后,飛機(jī)系統(tǒng)第2次自動(dòng)施加低頭配平(AND),這次持續(xù)了約7秒左右(上圖位置④)。這次讓安定面位置從約2個(gè)單位繼續(xù)前移到接近0個(gè)單位(上圖位置⑤)。
隨后機(jī)組再次使用人工電動(dòng)配平往回調(diào)整安定面位置,持續(xù)配平10秒左右,將安定面位置從約0個(gè)單位回復(fù)到接近2.1個(gè)單位。(上圖位置⑥)
05:40:35,副駕駛兩次喊話“安定面配平切斷”,機(jī)長同意,然后副駕駛確認(rèn)安定面配平切斷。(上圖箭頭及文字所示位置)。這個(gè)時(shí)候,空速已經(jīng)接近或超過Vmo(340kt)。
在此之后,自動(dòng)駕駛電動(dòng)配平輸入信號一次,但安定面位置沒有移動(dòng),始終保持在2.1個(gè)單位附近。
05:41:30,機(jī)長要求副駕駛與他一起向后帶桿,副駕駛確認(rèn)收到。
05:41:46,機(jī)長詢問副駕駛配平是否可用,副駕駛回答說配平不起作用,并詢問機(jī)長是否可以手動(dòng)配平,機(jī)長告訴他試試。
05:41:54,副駕駛回復(fù)說手動(dòng)配平不工作。
05:43:04,機(jī)長要求副駕駛一起拉桿,并表示飛機(jī)姿態(tài)是不夠的。
以上記錄表明:
在安定面位置保持在2.1個(gè)單位附近的情況下,機(jī)長持續(xù)向后帶桿,有點(diǎn)帶不動(dòng)了,需要副駕駛幫助。
機(jī)組沒能成功人工轉(zhuǎn)動(dòng)配平輪。(此處見下一條點(diǎn)評)
05:43:11,人工電動(dòng)配平信號再次出現(xiàn)(上圖位置⑦),安定面在ANU方向上從2.1個(gè)單位移動(dòng)到2.3個(gè)單位。這說明,在05:43:11之前的某個(gè)時(shí)間里,安定面配平切斷電門很可能從cutoff位置回到了正常工作位置(normal位置)。

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