05:43:20,在最后一次人工電動配平輸入后大約5秒鐘,出現第4次安定面低頭AND自動配平指令,持續約5秒鐘(上圖位置⑧)。安定面從2.3單位移動到1.0單位。飛機開始向下俯沖(上圖位置⑨)。
這個過程中機組沒有再輸入向后的電動配平。
6、05:41:54,副駕駛回復說手動配平不工作。這個時候,飛機的速度大已經接近或超過Vmo(340kt)。
波音737飛行機組訓練手冊中對于人工轉動配平輪有如下描述:
紅框中的這段話翻譯成中文:“安定面上過大的氣動載荷可能要求兩個飛行員共同用力來修正錯誤的(安定面)配平。在極端的情況下,可能需要氣動性地釋放氣動載荷才能進行人工配平。嘗試人工配平的同時應向配平目標速度加速或減速。”
翻譯成大白話就是:
① 人工操作配平輪可能需要很大的力氣——甚至需要兩個飛行員一起用力;
② 如果感覺轉不動配平輪(卡住了),松一下桿(氣動性地釋放氣動載荷),就可以轉得動配平輪了。
對此,我們有兩點觀點:
在速度接近甚至超過Vmo/Mmo時,人工操縱配平輪需要多大的力,可能很少人有過體驗,包括試飛在內的取證環節很可能未包括這種情況。
FCTM里提到的“松一下桿再轉配平輪”這個技巧是否被ET-302機組正確應用,也需要進一步判讀。
7、我們無意苛責機組的表現,因為是當事機組、而不是我們這些評論人員面對著“空速不可靠+抖桿”的多重故障、甚至可能更多的其他干擾。
但出于借鑒經驗吸取,我們還是希望能夠通過復盤,為所有的飛行員能夠有更好的處置提供一些思考。
機組在400英尺接通自動駕駛的選擇值得商榷,因為這與“空速不可靠”檢查單的指引不符。而且機長三次嘗試接通的都是空速指示出現異常的自動駕駛A通道,這與檢查單背后的邏輯也不相符。
機組接通自動駕駛后又再次斷開,原因未知。
如果安定面到接近前止位的位置,機組的全部精力將在拉桿上,幾乎不可能有精力再來人工轉動配平輪。除非有足夠的高度,讓機組可以接受一部分高度損失(松一下桿),才能讓機組有時間處理安定面問題。(05:41:54,副駕駛回復說手動配平不工作時,飛機氣壓高度有約11000英尺)。
所以,對于安定面失控故障,及時發現并制止安定面被錯誤配平到過于靠前/靠后的位置,這一點至關重要。這也是為什么這個科目是“熟記項目”的原因。
如果機組選擇不收襟翼直接返回目的地機場(雙發情況下越障不存在問題),MCAS不會作動。
如果機組在收上襟翼后有足夠的警覺,在飛機系統第1次持續了9秒自動飛機機頭低頭配平(AND)時,機組能夠及時使用人工電動配平或者配平切斷電門阻斷安定面的異常工作,在速度不大于Vmo時,使用配平輪將安定面位置調回到合適位置。機組尚有機會恢復對飛機的控制。
如此復雜的故障,需要機組良好的排除干擾能力,以及豐富的處置經驗,能夠迅速抓住矛盾核心。在這起事故里,很遺憾沒能看到。
8、ET302航班的機長29歲。也就是說2010年7月23日從埃塞俄比亞航空學院畢業時應該剛剛年滿20歲,2011年1月獲得737副駕駛資格時剛剛年滿21歲。在2017年10月獲得737機長資格之前,他作為副駕駛在重型機B767/757、B777和B787上積累了8122小時中的大部分飛行經歷。
而他在737機型上的經歷時間僅僅1417小時。
如果有人問我們,這樣的飛行經歷時間能否訓練出一個合格的737機長,老實說,我們持保留態度。
而與他一起配合執行航班任務的,是一位經歷時間僅361小時的副駕駛。這位副駕駛于2018年12月12日同時獲得了B737-7/800和B737MAX的副駕駛資格。
對于這樣的機組搭配,我們同樣持保留態度。
受過良好訓練的機組是保證安全最好的工具,但是良好的訓練不僅需要金錢,也需要時間。
不論是航空公司還是廠家,都需要根據自己人員和產品的情況,從“安全第一”這個最高職責出發,而不是僅僅考慮經濟利益,針對不同機組崗位,制定合適的飛行經歷時間標準。
9、一份好的調查報告應該是客觀公正的、不持任何立場的,也應該是不遺漏任何關鍵信息的。
在ET302航班失事的最后階段,到底是機組人工重新接通了安定面配平切斷電門,還是其它原因導致配平電路再次接通,讓飛機系統重新輸入了低頭配平,還需要更多調查組提供更多信息幫助解答。
我們期待未來的最終調查報告能做到更好,能幫助我們撥絲抽繭,還原全部事實真相。
10、波音CEO今天向遇難者家屬道歉。為什么之前不道歉?可能的原因是,波音需要遵守ICAO 附件13的約定,在調查組公布事故信息之前,不能透露更多信息。
11、波音CEO昨天一同試飛的機型是737MAX 7,而非獅航和埃塞航兩起事故中的737MAX 8。這絕不是因為波音找不到相同型號的試飛飛機,而很可能是因為波音希望通過抬頭效應更明顯的737MAX 7機型來展示升級后的MCAS系統的表現。