原標題:差三秒相撞!中國民航六年安全周期會被打破嗎?
作者:魏英杰 來源:公號“冰川思想庫”

發生這起事故后,很多人肯定和我想的一樣:國內民航運輸還安全嗎?飛機還能坐嗎?
上海虹橋機場在10月11日經歷驚魂一刻后,估計這會兒機場上下還處于緊張狀態。
據報道,當天中午,東航一架A320飛機(MU5643虹橋-天津)虹橋機場執行航班起飛過程中,發現另一架A330飛機(MU5106首都-虹橋)正橫穿跑道,A320客機緊急起飛,從A330上方掠過,避免了相撞事故。
這兩架飛機上的旅客,估計現在想起來仍會是一身冷汗。別說旅客了,看看這起事故的模擬演示圖,都讓人心有余悸。
一起低級錯誤導致的高危事故
這起事故,說起來非常蹊蹺,犯的錯誤也很低級。技術上的問題我們可以不懂,也沒必要裝懂,但一個基本常識就是,機場塔臺指揮系統,不就是對付這個的嗎?這種錯誤難道不是層層程序設計、管理流程所極力避免的嗎?
但這驚險一幕還是真切地發生了。
虹橋機場發生的這起事故,只差三秒鐘就可能釀成第二起特內里費空難(又稱加納利空難)。發生于1977年的這樁空難,就是兩架波音747客機在跑道相撞所致,事故造成583人喪生,至今仍是民航史上死傷最慘重的一起空難。

特內里費空難(電腦合成圖)
這只是從結論來說,如果從成因上看,虹橋機場這起事故根本不具有特內里費空難的復雜性。特內里費空難的發生原因是,當時另一機場(拉斯帕爾馬斯國際機場)遭遇炸彈恐怖攻擊,所有國際航班轉移至洛司羅迪歐機場(即北特內里費機場),而機場又被大霧籠罩、能見度極差,加上跑道中央燈故障、塔臺與機組溝通不暢以及荷航機長未經確認即強行起飛。
但虹橋機場當天一切看起來都很正常,能見度也很OK,所以是完全不應該發生的人為錯誤,也是完全可以避免的一場嚴重事故。
雖說現在處理結果還沒有正式出來(今天應該出來了),但從民航局的通報看,塔臺和A330機組的責任很清楚。空管人員和機組人員各自該承擔什么責任,應該不會有什么爭論。昨天(16日)有媒體披露,當班管制員事后曾給330機長打電話請求瞞報。若屬實,對這種行為肯定要嚴厲處罰。
至于有人在這時候抱怨空管人員薪酬低、壓力大,這就純屬扯淡了。難道因為工資低,就可以拿人命開玩笑,就可以用事故綁架輿論?要討論工資低,也別這時候提啊,真的。
如果還要較真,不妨再來看民航局通報怎么說的。
據民航局10月14日通報,“10·11”事件是一起塔臺管制員遺忘飛機動態,違反工作標準而造成的人為原因嚴重事故征候。性質極為嚴重,屬于A類跑道入侵。通報認為,管制員違反相關規定,盲目指揮,雙崗制責任落實不到位。通報還提到,330機組存在SOP(標準化操作程序)的問題,觀察不周,不按規定,關閉了應答機,帶飛左副駕駛不知道東航穿越跑道程序,沒有交叉檢查,沒有互相證實……
這里頭有一些專業術語要解釋一下。所謂事故征候,指的是不構成事故但影響或可能影響安全的事件。跑道入侵是指發生在機場的對飛機跑道安全產生不利影響的事件。A類跑道入侵是其中危害最嚴重的安全事故,在這種情形下,“基本上一定會發生飛機碰撞事故,一般不能夠有效避免。”雙崗責任制就是說,一個人發出指令,另一個人要負責監督,兩個人共同決策以規避安全隱患。SOP就好理解了,像機場、航空公司這類涉及公共安全的機構,都要有一套嚴格的操作規范,否則就亂套了。
但是看到沒有,在這起事故中,塔臺空管人員和A330機組違反的都是原則性的、規范性的錯誤,也就是在正常情況下根本不應該犯的錯。這就像在道路上,交警瞎指揮,而有的車輛又不看前后左右就橫沖直撞一樣——這不等于是找死嗎?
國內民航正處于最長安全周期
發生這起事故后,很多人肯定和我想的一樣:國內民航運輸還安全嗎?飛機還能坐嗎?
截至2016年1月1日,南航新疆分公司以安全飛行61年保持中國民航最高安全紀錄。圖為2015年最后一個航班的機組成員走下飛機。
實際上,到目前為止,國內民航仍處于有史以來最長的一個安全周期。根據2011年1月18日交通運輸部公布的數據顯示,“十一五”(2006年至2010年)時期民航運輸飛行累計達2033萬小時,接近“十五”期間的兩倍,運輸飛行百萬小時重大以上事故率為0.05,較“十五”期間降低了74%,大大好于世界平均水平。
數據表明,從2004年11月22日到2010年8月23日,運輸航空連續安全飛行2102天、2150萬小時,創造了我國民航歷史上最長的安全周期。
為什么這個安全周期只計算到2010年8月23日呢?因為當年8月24日發生了伊春空難,機上44人死亡、52人受傷,安全記錄被打破了。
根據今年5月民航局發布的統計公報,2015年全行業未發生運輸航空事故,運輸航空百萬小時重大事故率10年滾動值為0.018,低于世界平均水平的0.24。自2010年8月25日至2015年底,運輸航空連續安全飛行64個月,累計安全飛行3672萬小時。也就是說,從伊春空難至今,中國民航已安全運行2200天以上,刷新了上一安全周期的記錄。
虹橋機場發生的這起事件屬于嚴重事故征候,不算運輸航空事故,所以目前仍處于這一安全周期內。考慮到這期間國內民航業發展非常快,航空旅客運輸數量增長迅速,航班數量也在不斷增加,這是非常不容易的。
安全的弦要繃得更緊了
但這里要說的是,航空運輸安全似乎存在著周期波動的特征,也就是有一階段事故發生率很低,而在另一階段則可能進入事故多發期。這就像經濟運行,會呈現繁榮與蕭條交替發生的規律性。
中國科技大學博士王昌順在論文《我國民航安全周期波動的譜分析研究》(《中國軟科學》2006年第11期)中,對中國民航近57年(1949年至2005年)飛行事故率運用譜分析方法進行分析得出結論,中國民航運輸業在安全方面確實存在著周期波動。
作者指出,我國民航安全形勢變化中存在以3年為主的周期波動,初步分析與安全管理政策的調整和人的心理波動等因素有關。同時存在5到6年的次周期波動,這與國民經濟的周期波動是一致的。
“回顧我國民航的安全形勢,每當民航處在較大的管理體制和其他方面變革時期,飛行安全形勢就比較嚴峻,飛行事故的波峰就容易出現。主要是舊的指導思想被打破,而新的指導思想、飛行秩序還沒有建立起來,或者還沒有完全理順,即使建立起來也不可能在很短的時間內完全被人們所理解和接受,對新政策的理解上也存在差異,因此,宏觀科學的安全管理政策的穩定性對延長安全周期和保證飛行安全具有積極的意義。”
這項研究頗有意思,既總結了過去幾十年國內航空運輸的安全狀況,又指出了航空安全與宏觀政策、管理體制等因素的關系。
可以看到,從上一安全周期(2004.11~2010.8),國內運輸航空經歷了長達近6年的安全周期,而從那時候到現在(2010.8~至今),又已過了6年出頭,兩個周期的時間基本接近。
這至少說明,當前整個行業處于不容有任何麻痹大意的關鍵時刻,嚴格遵守標準操作規范的弦,應該要比任何時候都繃得更緊。
民航不出事則已,一出事可能就是大事。規范化操作的背后,涉及制度健全、人員培訓、日常管理等等,一環緊扣一環,每一個細節都不能疏忽。虹橋機場“10·11”事件的直接原因是標準操作程序失守,根源卻在機場與航空公司日常監督管理上。
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