原標題:差三秒相撞!中國民航六年安全周期會被打破嗎?
作者:魏英杰 來源:公號“冰川思想庫”

發(fā)生這起事故后,很多人肯定和我想的一樣:國內民航運輸還安全嗎?飛機還能坐嗎?
上海虹橋機場在10月11日經(jīng)歷驚魂一刻后,估計這會兒機場上下還處于緊張狀態(tài)。
據(jù)報道,當天中午,東航一架A320飛機(MU5643虹橋-天津)虹橋機場執(zhí)行航班起飛過程中,發(fā)現(xiàn)另一架A330飛機(MU5106首都-虹橋)正橫穿跑道,A320客機緊急起飛,從A330上方掠過,避免了相撞事故。
這兩架飛機上的旅客,估計現(xiàn)在想起來仍會是一身冷汗。別說旅客了,看看這起事故的模擬演示圖,都讓人心有余悸。
一起低級錯誤導致的高危事故
這起事故,說起來非常蹊蹺,犯的錯誤也很低級。技術上的問題我們可以不懂,也沒必要裝懂,但一個基本常識就是,機場塔臺指揮系統(tǒng),不就是對付這個的嗎?這種錯誤難道不是層層程序設計、管理流程所極力避免的嗎?
但這驚險一幕還是真切地發(fā)生了。
虹橋機場發(fā)生的這起事故,只差三秒鐘就可能釀成第二起特內里費空難(又稱加納利空難)。發(fā)生于1977年的這樁空難,就是兩架波音747客機在跑道相撞所致,事故造成583人喪生,至今仍是民航史上死傷最慘重的一起空難。

特內里費空難(電腦合成圖)
這只是從結論來說,如果從成因上看,虹橋機場這起事故根本不具有特內里費空難的復雜性。特內里費空難的發(fā)生原因是,當時另一機場(拉斯帕爾馬斯國際機場)遭遇炸彈恐怖攻擊,所有國際航班轉移至洛司羅迪歐機場(即北特內里費機場),而機場又被大霧籠罩、能見度極差,加上跑道中央燈故障、塔臺與機組溝通不暢以及荷航機長未經(jīng)確認即強行起飛。
但虹橋機場當天一切看起來都很正常,能見度也很OK,所以是完全不應該發(fā)生的人為錯誤,也是完全可以避免的一場嚴重事故。
雖說現(xiàn)在處理結果還沒有正式出來(今天應該出來了),但從民航局的通報看,塔臺和A330機組的責任很清楚。空管人員和機組人員各自該承擔什么責任,應該不會有什么爭論。昨天(16日)有媒體披露,當班管制員事后曾給330機長打電話請求瞞報。若屬實,對這種行為肯定要嚴厲處罰。
至于有人在這時候抱怨空管人員薪酬低、壓力大,這就純屬扯淡了。難道因為工資低,就可以拿人命開玩笑,就可以用事故綁架輿論?要討論工資低,也別這時候提啊,真的。
如果還要較真,不妨再來看民航局通報怎么說的。
據(jù)民航局10月14日通報,“10·11”事件是一起塔臺管制員遺忘飛機動態(tài),違反工作標準而造成的人為原因嚴重事故征候。性質極為嚴重,屬于A類跑道入侵。通報認為,管制員違反相關規(guī)定,盲目指揮,雙崗制責任落實不到位。通報還提到,330機組存在SOP(標準化操作程序)的問題,觀察不周,不按規(guī)定,關閉了應答機,帶飛左副駕駛不知道東航穿越跑道程序,沒有交叉檢查,沒有互相證實……
這里頭有一些專業(yè)術語要解釋一下。所謂事故征候,指的是不構成事故但影響或可能影響安全的事件。跑道入侵是指發(fā)生在機場的對飛機跑道安全產生不利影響的事件。A類跑道入侵是其中危害最嚴重的安全事故,在這種情形下,“基本上一定會發(fā)生飛機碰撞事故,一般不能夠有效避免。”雙崗責任制就是說,一個人發(fā)出指令,另一個人要負責監(jiān)督,兩個人共同決策以規(guī)避安全隱患。SOP就好理解了,像機場、航空公司這類涉及公共安全的機構,都要有一套嚴格的操作規(guī)范,否則就亂套了。
但是看到?jīng)]有,在這起事故中,塔臺空管人員和A330機組違反的都是原則性的、規(guī)范性的錯誤,也就是在正常情況下根本不應該犯的錯。這就像在道路上,交警瞎指揮,而有的車輛又不看前后左右就橫沖直撞一樣——這不等于是找死嗎?
國內民航正處于最長安全周期
發(fā)生這起事故后,很多人肯定和我想的一樣:國內民航運輸還安全嗎?飛機還能坐嗎?
截至2016年1月1日,南航新疆分公司以安全飛行61年保持中國民航最高安全紀錄。圖為2015年最后一個航班的機組成員走下飛機。
實際上,到目前為止,國內民航仍處于有史以來最長的一個安全周期。根據(jù)2011年1月18日交通運輸部公布的數(shù)據(jù)顯示,“十一五”(2006年至2010年)時期民航運輸飛行累計達2033萬小時,接近“十五”期間的兩倍,運輸飛行百萬小時重大以上事故率為0.05,較“十五”期間降低了74%,大大好于世界平均水平。
數(shù)據(jù)表明,從2004年11月22日到2010年8月23日,運輸航空連續(xù)安全飛行2102天、2150萬小時,創(chuàng)造了我國民航歷史上最長的安全周期。
為什么這個安全周期只計算到2010年8月23日呢?因為當年8月24日發(fā)生了伊春空難,機上44人死亡、52人受傷,安全記錄被打破了。
根據(jù)今年5月民航局發(fā)布的統(tǒng)計公報,2015年全行業(yè)未發(fā)生運輸航空事故,運輸航空百萬小時重大事故率10年滾動值為0.018,低于世界平均水平的0.24。自2010年8月25日至2015年底,運輸航空連續(xù)安全飛行64個月,累計安全飛行3672萬小時。也就是說,從伊春空難至今,中國民航已安全運行2200天以上,刷新了上一安全周期的記錄。
虹橋機場發(fā)生的這起事件屬于嚴重事故征候,不算運輸航空事故,所以目前仍處于這一安全周期內。考慮到這期間國內民航業(yè)發(fā)展非常快,航空旅客運輸數(shù)量增長迅速,航班數(shù)量也在不斷增加,這是非常不容易的。
安全的弦要繃得更緊了
但這里要說的是,航空運輸安全似乎存在著周期波動的特征,也就是有一階段事故發(fā)生率很低,而在另一階段則可能進入事故多發(fā)期。這就像經(jīng)濟運行,會呈現(xiàn)繁榮與蕭條交替發(fā)生的規(guī)律性。
中國科技大學博士王昌順在論文《我國民航安全周期波動的譜分析研究》(《中國軟科學》2006年第11期)中,對中國民航近57年(1949年至2005年)飛行事故率運用譜分析方法進行分析得出結論,中國民航運輸業(yè)在安全方面確實存在著周期波動。
作者指出,我國民航安全形勢變化中存在以3年為主的周期波動,初步分析與安全管理政策的調整和人的心理波動等因素有關。同時存在5到6年的次周期波動,這與國民經(jīng)濟的周期波動是一致的。
“回顧我國民航的安全形勢,每當民航處在較大的管理體制和其他方面變革時期,飛行安全形勢就比較嚴峻,飛行事故的波峰就容易出現(xiàn)。主要是舊的指導思想被打破,而新的指導思想、飛行秩序還沒有建立起來,或者還沒有完全理順,即使建立起來也不可能在很短的時間內完全被人們所理解和接受,對新政策的理解上也存在差異,因此,宏觀科學的安全管理政策的穩(wěn)定性對延長安全周期和保證飛行安全具有積極的意義。”
這項研究頗有意思,既總結了過去幾十年國內航空運輸?shù)陌踩珷顩r,又指出了航空安全與宏觀政策、管理體制等因素的關系。
可以看到,從上一安全周期(2004.11~2010.8),國內運輸航空經(jīng)歷了長達近6年的安全周期,而從那時候到現(xiàn)在(2010.8~至今),又已過了6年出頭,兩個周期的時間基本接近。
這至少說明,當前整個行業(yè)處于不容有任何麻痹大意的關鍵時刻,嚴格遵守標準操作規(guī)范的弦,應該要比任何時候都繃得更緊。
民航不出事則已,一出事可能就是大事。規(guī)范化操作的背后,涉及制度健全、人員培訓、日常管理等等,一環(huán)緊扣一環(huán),每一個細節(jié)都不能疏忽。虹橋機場“10·11”事件的直接原因是標準操作程序失守,根源卻在機場與航空公司日常監(jiān)督管理上。
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