AF447的機組在這種情況下逐漸陷入了完全混亂的狀態,對“單純的”失去三個空速數據源這一故障喪失了理解和判斷。

事故飛機殘骸
在自動駕駛儀斷開的幾分鐘內,對形勢判斷失誤造成機組錯誤嘗試,而錯誤嘗試進一步擊垮機組的情景意識與相互配合,最終導致飛機完全失控。從這起事故來看,一開始將“失去所有空速信息”作為“主要的”事故原因,在事實前提上是站不住腳的。
調查組認為,AF447飛機完全進入失速,飛機出現失速告警并伴隨強烈的抖振現象,然而該機組對上述現象毫無認知,并且沒有采取正確的改出措施說明飛機提供的物理告警(指示)和相關程序有設計缺陷;也暴露出航空公司飛行員缺乏有效可靠的失速練習。在目前的(空客)訓練體系中,機組能夠識別失速告警以及抖振是有一系列隱含前提的,這些前提包括:機組了解最低速度水平(限制),對失速有起碼的認識和了解,對飛機特點和飛行特性有所認識(包括保護),從調查組在航空公司調研的結果來看,提供飛行員獲得并保持上述相關知識的訓練不足。
此外,駕駛艙機組未能快速反應出正確程序說明目前的“安全模式”是存在一定局限性。在遭遇失效(特殊情況)時,一般來講機組的正確反應是:“首先控制飛機,然后快速判斷故障,之后在合適的條件下找到并執行正確的程序。”然而實際情況是,機組有可能遭遇到從未遇見甚至極端的(故障)條件,在思考時間有限的情況下,機組有可能完全喪失理解力和判斷力,安全模式的局限性就在于,如果機組一開始不能抓住“重點”,那么后續的控制力和判斷力也就無從談起。這種安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447機組在初期未能良好的控制飛機最終導致事故也例證了這一點。

事故飛機殘骸
三、總結
1、AF447事故一系列連鎖事件的原因
由于空速管結冰堵塞,出現短時間的速度不一致,導致自動駕駛斷開,操縱法則轉換為備用法則。
飛行員操縱不正確造成飛行軌跡不穩定。
機組發出空速不正確喊話后沒有執行相應的程序。
PNF指出飛行軌跡修正偏差的時機晚,PF沒有及時有效修正軌跡。
機組都沒有意識到飛機接近失速,機組沒有立即反應,直到飛機脫離飛行包線。
機組未能判斷出失速狀態進而沒有采取正確的改出措施。

事故飛機黑匣子
2、造成鎖事件的綜合影響因素
缺乏訓練,如,在高空人工操縱飛機,執行“IAS不可靠”程序。受以下因素影響,機組任務分工被弱化:
◆自動駕駛儀脫開后不知所措。
◆兩名副駕駛在駕駛艙內事件發生后情緒高度緊張,情緒管理很差。
計算機識別的空速不一致在駕駛艙缺乏清晰的顯示(指示)。
機組沒有對失速告警采取任何措施,可能是因為:
◆沒能識別語音告警,暴露出來的問題是針對失速現象,失速告警和抖振的訓練不足;
◆有跡象表明在剛出現瞬間告警的時候,機組認為是假告警;
◆當速度低于極限速度后,沒有對應的目視提示核實接近失速;
◆因為在超速情況下,也會出現抖振現象,因此機組可能認為飛機超速(在速度指示不可靠的情況下);
◆在指引不對的情況下跟指引,造成機組動作錯誤。
◆機組沒有認識到也沒有理解在備用法則中飛機沒有迎角保護。