委托機關(森林植物檢疫專用章) 簽發機關(森林植物檢疫專用章)
檢疫員
簽發日期 年 月 日
注:1、本證無調出地省級森林植物檢疫專用章(受托辦理本證的須再加蓋承辦簽發機關的森林植物檢疫專用章)和檢疫員簽字(蓋章)無效;
2、本證轉讓、涂改和重復使用無效;
3、一車(船)一證,全程有效。
(證書一式三聯,第二聯寄調入地森檢機關,第三聯存簽證機關)
植 物 檢 疫 證 書 (省內)
(檢疫標志) 林( )檢字No:XXXXXXXX
產 地
運輸工具 包裝
運輸起訖
發貨單位(人)及地址
收貨單位(人)及地址
有效期限
植物名稱 品名(樹種) 單 位 數 量
合 計
簽發意見:上列植物或植物產品,經( )檢疫未發現森林植物檢疫對象及本省(區、市)補充檢疫對象,同意調運。
委托機關(森林植物檢疫專用章)
檢疫員
簽發日期 年 月 日
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