19.5 特殊旅客服務(wù)需求單（A類(lèi)）（正面）
特殊旅客服務(wù)需求單（A類(lèi)）
（老年旅客、輪椅旅客、特殊餐食旅客、聾啞旅客、攜帶嬰兒旅客、盲人旅客、孕婦、 ）
尊敬的旅客朋友：非常感謝您選乘航空有限責(zé)任公司航班，為了給您提供更好的服務(wù)，請(qǐng)您詳細(xì)填寫(xiě)以下內(nèi)容，在您需要選擇的服務(wù)項(xiàng)目“□”內(nèi)打“√”
A 個(gè)人
信息 姓名 性別 年齡
航班日期 航班號(hào) 電話(huà)
始發(fā)站 經(jīng)停站 到達(dá)站
證件種類(lèi) 證件號(hào)碼
地址
B 身體
狀況
如果您是盲人或聾啞旅客，是否攜帶導(dǎo)盲犬或助聽(tīng)犬？否 □ 是 □
C 輪椅
服務(wù) （1）在機(jī)場(chǎng)是否需要輪椅服務(wù)？否 □ 是 □ 能上下臺(tái)階，但進(jìn)行長(zhǎng)距離移動(dòng)時(shí)需要輪椅幫助（WCHR）
不能上下臺(tái)階，但在客艙中能自己行動(dòng)（WCHS）
（2）是否攜帶自有輪椅旅行？否 □ 是 □ 手動(dòng)輪椅機(jī)械軸環(huán)式（WCMP） 在值機(jī)柜臺(tái)進(jìn)行托運(yùn)；
希望使用自有輪椅到達(dá)登機(jī)門(mén)，在登機(jī)門(mén)辦理托運(yùn)；
飛機(jī)到達(dá)后，希望飛機(jī)艙門(mén)口提取托運(yùn)輪椅；
飛機(jī)到達(dá)后，希望在托運(yùn)行李提取處提取托運(yùn)輪椅；
*目前客艙無(wú)法放置旅客自有輪椅，敬請(qǐng)諒解。
電動(dòng)輪椅 攜帶可溢出液體電池驅(qū)動(dòng)輪椅（WCBW）；
攜帶密封式無(wú)溢出電池驅(qū)動(dòng)輪椅（WCBD）；
飛機(jī)到達(dá)后，希望飛機(jī)艙門(mén)口提取托運(yùn)輪椅；
飛機(jī)到達(dá)后，希望在行李轉(zhuǎn)盤(pán)處提取托運(yùn)輪椅；
*電動(dòng)輪椅裝入貨艙所需時(shí)間較長(zhǎng)，因此請(qǐng)您于航班起飛90分鐘前到值機(jī)柜臺(tái)進(jìn)行輪椅托運(yùn)。
（3）目前航空無(wú)法提供客艙輪椅服務(wù)。
D 引導(dǎo)
服務(wù) （1）始發(fā)地是否需要引導(dǎo)您到達(dá)登機(jī)口？ 否 □ 是 □
（2）中轉(zhuǎn)地是否需要引導(dǎo)您到達(dá)中轉(zhuǎn)航班登機(jī)區(qū)？否 □ 是 □
如選擇“是”，請(qǐng)告知您中轉(zhuǎn)航班號(hào) 起飛時(shí)間
（3）目的地是否需要引導(dǎo)您至到達(dá)廳出口？ 否 □ 是 □
E 其他 （1）需要特殊餐食？否 □ 是 □
如果選“是”，請(qǐng)您向工作人員索要特殊餐食清單，請(qǐng)指定特殊餐食類(lèi)型：
因特殊餐食準(zhǔn)備受時(shí)間限制，請(qǐng)您在航班起飛24小時(shí)前提出申請(qǐng)，24小時(shí)以?xún)?nèi)提出的申請(qǐng)，請(qǐng)聯(lián)系工作人員，確認(rèn)是否可以提供此服務(wù)。
（2）需要特殊座位？否 □ 是 □
如果選“是”，請(qǐng)指明：靠近過(guò)道座位□，靠近窗口座位□，其他
（3）其他需求：
F 隨行 姓名：
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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