19.6 診斷證明書(式樣)
診斷證明書
1. 旅客姓名: 2.年齡: 3.性別:
4. 地址(或工作單位): 5.電話:
6. 航程:航班號8L 日期 月 日。自 至
聯程:航班號 日期 月 日。自 至
7. 診斷結果:
8. 癥狀、程序、預后(如系孕婦需注明預產期):
[注](1)上述第7、8 兩項內容填寫,需簡單、明確。
(2)下述表格中提供的內容,供機上服務人員在飛行途中為病殘旅客提供必要的服務時作為參考。
癥狀 程度 備注
貧血 無 輕度 中等 嚴重
呼吸困難 無 輕度 中等 嚴重
疼痛 無 輕度 中等 嚴重
血壓 無 輕度 中等 嚴重
9. 附注:(如有膀胱、直腸障礙或在飛行中需要特殊餐食及藥物醫療處理情況等,請予以列明)
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