19.6 診斷證明書(shū)(式樣)
診斷證明書(shū)
1. 旅客姓名: 2.年齡: 3.性別:
4. 地址(或工作單位): 5.電話:
6. 航程:航班號(hào)8L 日期 月 日。自 至
聯(lián)程:航班號(hào) 日期 月 日。自 至
7. 診斷結(jié)果:
8. 癥狀、程序、預(yù)后(如系孕婦需注明預(yù)產(chǎn)期):
[注](1)上述第7、8 兩項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě),需簡(jiǎn)單、明確。
(2)下述表格中提供的內(nèi)容,供機(jī)上服務(wù)人員在飛行途中為病殘旅客提供必要的服務(wù)時(shí)作為參考。
癥狀 程度 備注
貧血 無(wú) 輕度 中等 嚴(yán)重
呼吸困難 無(wú) 輕度 中等 嚴(yán)重
疼痛 無(wú) 輕度 中等 嚴(yán)重
血壓 無(wú) 輕度 中等 嚴(yán)重
9. 附注:(如有膀胱、直腸障礙或在飛行中需要特殊餐食及藥物醫(yī)療處理情況等,請(qǐng)予以列明)
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