然后技師通知倉庫管理員,請求為他準備90根7D型號的螺栓。但是倉庫管理員憑借經驗告訴技師,該型號的飛機用的是8D的螺栓,并且這個倉庫里已經沒有8D的螺栓了。然而我們的技師并沒有理會倉庫管理員的忠告,他不以為然地堅持自己通過肉眼比對選擇螺栓的方法是正確的。
沒有找到自己想要的螺栓,于是技師趁著暮色,開車來到機場的另外一個維修倉庫。
在這個倉庫里,技師通過比對終于找到了他自認為需要的螺栓。但事實上,在這個昏暗的環境里,他終究犯下了錯誤。他自認為找到的正確的螺栓,其實在直徑上僅比飛機零件目錄里規定的螺栓小了兩百分之一英寸,用肉眼其實很難分辨,更何況這還是在昏暗的倉庫里。
回到機庫,技師繼續趴到機身上,小心翼翼地給飛機換上新的風擋,然后給飛機上了新螺栓。由于技師站在梯子上半只身體趴在機身上的關系,他也很難看清新螺栓是否能和螺栓孔吻合。
工作完成后,技師將舊螺栓扔進了垃圾桶,填寫完維修日志然后打卡下班了。但他不知道的是,他的這個錯誤險些葬送了5390號航班上所有人的生命。
整個事件的來龍去脈已經基本搞清楚了,但是這并不意味著調查已經可以就此告一段落。調查員還必須搞清楚為何維修技師會不按照維修手冊來選擇零件?這背后是否有制度上的漏洞?如果制度上有漏洞那將來必定還存在著許多飛行安全的隱患。每一次航空事故的發生除了要查明原因之外,最重要的是必須要找到問題的根源或者說找到預防它今后再次發生的方法。
于是,調查員再一次約談了那天當班的這位維修技師。只不過這次調查員特地把會面的地點選擇在了一家咖啡館,為的是使技師心理更放松,這樣他就能更加坦誠地回答問題。并且這次約談調查員還請來了一位心理學家一起參與。
在這次談話中,維修技師毫不忌諱地告訴調查員,他們在為飛機更換零件時,基本都是采用像這次肉眼比對更換螺栓的方法。由于平時他們的工作量龐大,如果每次更換零件都去查維修手冊的話,是根本來不及在規定時間內完成工作的,并且他們對自己的經驗非常有信心。在聽到這樣的回答后,不禁令我們的調查員感到有些毛骨悚然。
在最終出爐的調查報告中,整起事件的根本原因被歸結為機場維修技師工作壓力過大導致犯下錯誤。調查局譴責伯明翰國際機場管理層沒有好好監督維修部門的工作制度,并責成機場方面在規章制度、組織管理、零件管理等多項措施上進行整改。
事后,英航5390號航班機組受到了無數的表彰,并被公眾追捧為英雄。
成功化解危機的當班副駕駛Alastair Atchison榮獲了飛航金牌的榮譽。
奇跡康復的機長Tim Lancaster在事發后五個月重返英航的飛行員崗位。
而那位死死抓住機長雙腳不放手的空乘小哥,以及其他兩位當班空乘,由于這次事件對他們造成了過于深刻的心理陰影,他們最終選擇離開了航空業。