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1.2 Westrum 的組織觀點(diǎn)
東密歇根州州立大學(xué)Ron Westrum 教授確定了組織的三種基本類型。這三種
類型的組織涵蓋了我們工作的航空業(yè)組織。無(wú)論是航空公司、政府機(jī)構(gòu)還是航空
業(yè)相關(guān)方都適合于Wesstrum 模型。
1.2.1 病態(tài)型組織
對(duì)病態(tài)組織最恰當(dāng)?shù)拿枋鍪锹毮芑靵y。這樣的組織運(yùn)行時(shí)它將不考慮自身?xiàng)l
件，而且這樣的組織不適合進(jìn)行工作。
在病態(tài)組織中，信息是封閉的或受約束的并且是用于晉升或懲罰。“知識(shí)就
是力量”大概就來(lái)自于病態(tài)組織。這種類型的組織很難進(jìn)行具有積極意義的變革，
因?yàn)榻M織傾向于譴責(zé)建議者和扼殺新思想。故障被隱藏起來(lái)，在組織內(nèi)形成了推
卸責(zé)任的風(fēng)氣。另外，只有很少或幾乎沒有員工或雇主進(jìn)行合作和溝通。管理者、
員工和他們的代理們都各自獨(dú)立。
1.2.2 官僚型組織
官僚組織是完全按照書本循規(guī)蹈矩運(yùn)行的組織。這種組織著重過程和已建立
的信息溝通渠道。變革是從上到下的，組織是僵硬的。大多數(shù)管理當(dāng)局都是官僚
型組織（源它們的本性）。官僚型組織也不全都是壞的，盡管他們?cè)谝粋�(gè)穩(wěn)定的
環(huán)境中運(yùn)行。然而當(dāng)初在動(dòng)態(tài)的環(huán)境中時(shí)就會(huì)職能混亂。官僚型組織的特點(diǎn)是大
量的文書工作和會(huì)議。不幸的是，我們的航空業(yè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的環(huán)境，這可以解釋
為什么我們中許多人有時(shí)候覺得管理者有一點(diǎn)像恐龍。這同時(shí)也解釋了為什么在
官僚型組織內(nèi)進(jìn)行變革十分困難。
1.2.3 成長(zhǎng)型組織
成長(zhǎng)型組織是一種健康的組織。它運(yùn)行靈活，信息自由、高效的流動(dòng)。組織
的重點(diǎn)不在于過程，而在于進(jìn)步和組織對(duì)問題的妥善回應(yīng)。組織積極的尋求信息
并共同承擔(dān)職責(zé)，積極的變革來(lái)自于組織的所有階層。對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)。
公司鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)履行職責(zé)和員工或雇主間的溝通。
隨著本文的進(jìn)一步深入和對(duì)SMS 概念的介紹，你將發(fā)現(xiàn)我們的目標(biāo)是將公司
變成一個(gè)成長(zhǎng)型的組織。

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1.3 事故起因的里森模型
Reason 教授的工作可以總結(jié)為事故原因的“瑞士奶酪”模型。
圖1— Reason 的事故致因模型
Reason 教授識(shí)別出五個(gè)產(chǎn)品的要素或者是各種要素的組成部分。
 第一個(gè)是決策者—系統(tǒng)的建筑師、高級(jí)管理者
 第二個(gè)是航線管理者—解釋和實(shí)施決策者策略的專家。
 第三，組織的前提條件，它影響著組織的輸出（組織的文化）—如技能、
知識(shí)、動(dòng)機(jī)、工人的警惕性
 第四，生產(chǎn)活動(dòng)—員工和機(jī)械的實(shí)際工作性能
 第五是應(yīng)對(duì)可預(yù)知的傷害、損壞和耗損的系統(tǒng)防御或安全措施。
我們可以看到每一片奶酪都是我們組織的一部分，并且能夠引起事故或損失
的發(fā)生。當(dāng)事故過程開始發(fā)生時(shí)，它必須依次通過Reason 的五個(gè)要素，就像通
過一系列濾網(wǎng)。當(dāng)以這種方式看問題時(shí)要注重兩個(gè)問題：
1. 你可以看到五個(gè)要素中的每一個(gè)都能夠?qū)е率鹿实陌l(fā)生，但是……..
2. ……你同時(shí)可以看到在組織的這些部門采取措施可以阻止或防止事故的

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發(fā)生。
這是從總體上看事故的過程，但是如果你思考一下底部的或最后的一道濾網(wǎng)
（防御措施），你將發(fā)現(xiàn)有些東西非常重要。這些區(qū)域是到目前為止我們安全措
施的目標(biāo)。認(rèn)識(shí)到的最大的差別是SMS 的著眼點(diǎn)是整個(gè)過程，而不是單獨(dú)的某個(gè)
部分。
1.3.1 組織失效的類型
James Reason模型包括兩種在組織中出現(xiàn)的失效，承認(rèn)這兩種失效對(duì)安全管
理的重要部分。
主動(dòng)失效—錯(cuò)誤和違規(guī)操作造成直接的相反的結(jié)果。
潛在隱患—組織中存在的，某個(gè)時(shí)候隱藏的狀態(tài)。系統(tǒng)中的這些潛在隱患是
由那些違反規(guī)章的決策或措施造成的。潛在隱患可以比喻成醫(yī)學(xué)上的病原體，它
侵蝕身體并且隱藏起來(lái)直到條件成熟時(shí)（主動(dòng)失效）才爆發(fā)出來(lái)，如疲勞、壓力、
疾病。
應(yīng)該把你公司中的潛在隱患看作是被壓扁的彈簧而把主動(dòng)失效看作觸發(fā)彈
簧復(fù)原的扳機(jī)。認(rèn)識(shí)這兩種失效的關(guān)鍵是組織如何才能最有效率的運(yùn)用它的資
金。SMS為公司節(jié)約了在處理失效方面的花費(fèi)并且提高了公司的效率。
直到現(xiàn)在，一些航空安全方案僅僅看到和處理主動(dòng)失效。這就意味著只看到
一樣?xùn)|西—通常意義上的事故的“原因”。安全的歷史的絕大部分是事故調(diào)查，
然后在某個(gè)環(huán)節(jié)上解決事故“原因”，而實(shí)事上事故的原因也出現(xiàn)在其他時(shí)間和
其他地點(diǎn)。
潛在隱患問題嚴(yán)重影響了組織的效率和安全記錄。潛在隱患，如政策或日常
工作，根植于組織的常規(guī)職能并可以導(dǎo)致許多事故（不止一個(gè)）。對(duì)于失控有許
多改善的方法。努力處理安全隱患比處理主動(dòng)失效可以得到更好的效果。
1.4 傳統(tǒng)的安全管理
1.4.1 安全管理者
安全管理者是現(xiàn)在經(jīng)常可以看到的安全項(xiàng)目的通常形式。這是基于對(duì)安全機(jī)
械和人為因素模型（主動(dòng)失效）的有限了解基礎(chǔ)上的。它的最大的缺點(diǎn)是它讓指
定的安全管理者“負(fù)責(zé)安全”。在這里，安全管理者可能被叫做安全主管，或副
總裁，但是這個(gè)人的職責(zé)依然是……..并且是很脆弱的。

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安全管理者通常召開安全會(huì)議、張貼安全海報(bào)、對(duì)事故癥候報(bào)告做出回應(yīng)和
事故調(diào)查。大量像這樣的工作使他無(wú)法顧及其他的工作，也脫離了員工和管理當(dāng)
局。安全被劃分成相對(duì)獨(dú)立的個(gè)體分支分別進(jìn)行管理，只留下航線管理者去處理
“真正”的安全事務(wù)，如航空公司的運(yùn)行。
這些做法極大的限制了安全措施所涉及的范圍和活動(dòng)。只要安全項(xiàng)目和安全
管理者脫離了一線的管理和職能，他們就不能任意的縮減范圍、員工和預(yù)算。如
果這樣的話，他們的作用就會(huì)減少，同時(shí)運(yùn)行固有的安全余度也會(huì)減少。
　
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