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1.2 Westrum 的組織觀點
東密歇根州州立大學Ron Westrum 教授確定了組織的三種基本類型。這三種
類型的組織涵蓋了我們工作的航空業組織。無論是航空公司、政府機構還是航空
業相關方都適合于Wesstrum 模型。
1.2.1 病態型組織
對病態組織最恰當的描述是職能混亂。這樣的組織運行時它將不考慮自身條
件，而且這樣的組織不適合進行工作。
在病態組織中，信息是封閉的或受約束的并且是用于晉升或懲罰。“知識就
是力量”大概就來自于病態組織。這種類型的組織很難進行具有積極意義的變革，
因為組織傾向于譴責建議者和扼殺新思想。故障被隱藏起來，在組織內形成了推
卸責任的風氣。另外，只有很少或幾乎沒有員工或雇主進行合作和溝通。管理者、
員工和他們的代理們都各自獨立。
1.2.2 官僚型組織
官僚組織是完全按照書本循規蹈矩運行的組織。這種組織著重過程和已建立
的信息溝通渠道。變革是從上到下的，組織是僵硬的。大多數管理當局都是官僚
型組織（源它們的本性）。官僚型組織也不全都是壞的，盡管他們在一個穩定的
環境中運行。然而當初在動態的環境中時就會職能混亂。官僚型組織的特點是大
量的文書工作和會議。不幸的是，我們的航空業是一個動態的環境，這可以解釋
為什么我們中許多人有時候覺得管理者有一點像恐龍。這同時也解釋了為什么在
官僚型組織內進行變革十分困難。
1.2.3 成長型組織
成長型組織是一種健康的組織。它運行靈活，信息自由、高效的流動。組織
的重點不在于過程，而在于進步和組織對問題的妥善回應。組織積極的尋求信息
并共同承擔職責，積極的變革來自于組織的所有階層。對產品進行持續的評價。
公司鼓勵和獎勵履行職責和員工或雇主間的溝通。
隨著本文的進一步深入和對SMS 概念的介紹，你將發現我們的目標是將公司
變成一個成長型的組織。
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1.3 事故起因的里森模型
Reason 教授的工作可以總結為事故原因的“瑞士奶酪”模型。
圖1— Reason 的事故致因模型
Reason 教授識別出五個產品的要素或者是各種要素的組成部分。
第一個是決策者—系統的建筑師、高級管理者
第二個是航線管理者—解釋和實施決策者策略的專家。
第三，組織的前提條件，它影響著組織的輸出（組織的文化）—如技能、
知識、動機、工人的警惕性
第四，生產活動—員工和機械的實際工作性能
第五是應對可預知的傷害、損壞和耗損的系統防御或安全措施。
我們可以看到每一片奶酪都是我們組織的一部分，并且能夠引起事故或損失
的發生。當事故過程開始發生時，它必須依次通過Reason 的五個要素，就像通
過一系列濾網。當以這種方式看問題時要注重兩個問題：
1. 你可以看到五個要素中的每一個都能夠導致事故的發生，但是……..
2. ……你同時可以看到在組織的這些部門采取措施可以阻止或防止事故的
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發生。
這是從總體上看事故的過程，但是如果你思考一下底部的或最后的一道濾網
（防御措施），你將發現有些東西非常重要。這些區域是到目前為止我們安全措
施的目標。認識到的最大的差別是SMS 的著眼點是整個過程，而不是單獨的某個
部分。
1.3.1 組織失效的類型
James Reason模型包括兩種在組織中出現的失效，承認這兩種失效對安全管
理的重要部分。
主動失效—錯誤和違規操作造成直接的相反的結果。
潛在隱患—組織中存在的，某個時候隱藏的狀態。系統中的這些潛在隱患是
由那些違反規章的決策或措施造成的。潛在隱患可以比喻成醫學上的病原體，它
侵蝕身體并且隱藏起來直到條件成熟時（主動失效）才爆發出來，如疲勞、壓力、
疾病。
應該把你公司中的潛在隱患看作是被壓扁的彈簧而把主動失效看作觸發彈
簧復原的扳機。認識這兩種失效的關鍵是組織如何才能最有效率的運用它的資
金。SMS為公司節約了在處理失效方面的花費并且提高了公司的效率。
直到現在，一些航空安全方案僅僅看到和處理主動失效。這就意味著只看到
一樣東西—通常意義上的事故的“原因”。安全的歷史的絕大部分是事故調查，
然后在某個環節上解決事故“原因”，而實事上事故的原因也出現在其他時間和
其他地點。
潛在隱患問題嚴重影響了組織的效率和安全記錄。潛在隱患，如政策或日常
工作，根植于組織的常規職能并可以導致許多事故（不止一個）。對于失控有許
多改善的方法。努力處理安全隱患比處理主動失效可以得到更好的效果。
1.4 傳統的安全管理
1.4.1 安全管理者
安全管理者是現在經常可以看到的安全項目的通常形式。這是基于對安全機
械和人為因素模型（主動失效）的有限了解基礎上的。它的最大的缺點是它讓指
定的安全管理者“負責安全”。在這里，安全管理者可能被叫做安全主管，或副
總裁，但是這個人的職責依然是……..并且是很脆弱的。
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安全管理者通常召開安全會議、張貼安全海報、對事故癥候報告做出回應和
事故調查。大量像這樣的工作使他無法顧及其他的工作，也脫離了員工和管理當
局。安全被劃分成相對獨立的個體分支分別進行管理，只留下航線管理者去處理
“真正”的安全事務，如航空公司的運行。
這些做法極大的限制了安全措施所涉及的范圍和活動。只要安全項目和安全
管理者脫離了一線的管理和職能，他們就不能任意的縮減范圍、員工和預算。如
果這樣的話，他們的作用就會減少，同時運行固有的安全余度也會減少。
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