注：本單建議采用ISO標(biāo)準(zhǔn)A4型紙(尺寸：210×297mm)。
(特殊旅客服務(wù)需求單C 類-背面)
(擔(dān)架旅客、輪椅旅客(WCHC)、孕婦旅客(32 周≤孕期＜36 周)、患病或肢體病傷的旅客、需要機(jī)上醫(yī)療氧氣的旅客、押解犯罪嫌疑人、 )
尊敬的旅客朋友：
非常感謝您選乘航空公司航班，為了給您提供更好的服務(wù)，請(qǐng)您詳細(xì)填寫以下內(nèi)容，在您需要選擇的服務(wù)項(xiàng)目“□”內(nèi)打“√”。
A 個(gè)人信
息
姓名 性別 年齡
航班日期 航班號(hào) 電話
始發(fā)站 經(jīng)停站 到達(dá)站
證件種類 證件號(hào)碼
地址
B 輪椅服務(wù) ⑴在機(jī)場(chǎng)是否需要輪椅服務(wù)？ 否 □ 是 □ □ 完全無法行動(dòng)，在客艙座位就座或離開時(shí)同樣需要幫助(WCHC)
⑵ 是否攜帶自有輪椅旅行？
否 □ 是 □
□ 手動(dòng)輪椅
□ 機(jī)械軸環(huán)式
(WCMP) □ 在值機(jī)柜臺(tái)進(jìn)行托運(yùn);
□ 希望使用自有輪椅到達(dá)登機(jī)門，在登機(jī)門辦理托運(yùn);
□ 飛機(jī)到達(dá)后，希望飛機(jī)艙門口提取托運(yùn)輪椅;
□ 飛機(jī)到達(dá)后，希望在托運(yùn)行李提取處提取托運(yùn)輪椅;
* 目前客艙內(nèi)無法放置旅客自有輪椅，敬請(qǐng)諒解。
□ 電動(dòng)輪椅 □ 攜帶可溢出液體電池驅(qū)動(dòng)輪椅(WCBW);
□ 攜帶密封式無溢出電池驅(qū)動(dòng)輪椅(WCBD);
□ 飛機(jī)到達(dá)后，希望飛機(jī)艙門口提取托運(yùn)輪椅;
□ 飛機(jī)到達(dá)后，希望在行李轉(zhuǎn)盤處提取托運(yùn)輪椅;
* 電動(dòng)輪椅裝入貨艙所需時(shí)間較長，因此請(qǐng)您于航班起飛90 分鐘前到值機(jī)柜臺(tái)進(jìn)行輪椅托運(yùn)。
⑶ 目前航空公司無法提供客艙輪椅服務(wù)。
D
C 引導(dǎo)服務(wù) ⑴ 始發(fā)地是否需要引導(dǎo)您到達(dá)登機(jī)口？ 否□ 是□
⑵ 中轉(zhuǎn)地是否需要引導(dǎo)您到達(dá)中轉(zhuǎn)航班登機(jī)區(qū)？ 否□ 是□
如選擇“是”，請(qǐng)告知您中轉(zhuǎn)航班號(hào) 起飛時(shí)間
⑶ 目的地是否需要引導(dǎo)您至到達(dá)廳出口？ 否□ 是□
D 擔(dān)架 是否需要機(jī)上擔(dān)架？(需要陪護(hù)人員和醫(yī)療診斷證明書) 否 □ 是 □
E 氧氣設(shè)備 是否需要使用機(jī)上專用醫(yī)療氧氣設(shè)備？ 否 □ 是 □
注：根據(jù)中國民航CCAR121.574條的規(guī)定，不允許旅客私自攜帶氧氣袋乘機(jī)，需要時(shí)可使用機(jī)上專用醫(yī)療氧氣設(shè)備。但目前飛機(jī)上沒有配備專用醫(yī)療氧氣設(shè)備。如您需要使用機(jī)上氧氣瓶，應(yīng)在定座購票時(shí)事先提出申請(qǐng)，須經(jīng)同意并預(yù)先做出安排。
F 救護(hù)車 目前沒有救護(hù)車服務(wù)，請(qǐng)旅客自行聯(lián)系準(zhǔn)備救護(hù)車，請(qǐng)告知以下信息：
⑴ 到達(dá)出發(fā)地機(jī)場(chǎng)。提供救護(hù)車的公司名稱： 聯(lián)系電話：
⑵ 離開目的地機(jī)場(chǎng)。提供救護(hù)車的公司名稱： 聯(lián)系電話：
G 陪護(hù)人員 無自理能力的旅客需要陪護(hù)隨行(協(xié)助用餐及到達(dá)、使用洗手間)或押解犯罪嫌疑人監(jiān)護(hù)人員
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
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