注：本單建議采用ISO標準A4型紙(尺寸：210×297mm)。
(特殊旅客服務需求單C 類-背面)
(擔架旅客、輪椅旅客(WCHC)、孕婦旅客(32 周≤孕期＜36 周)、患病或肢體病傷的旅客、需要機上醫療氧氣的旅客、押解犯罪嫌疑人、 )
尊敬的旅客朋友：
非常感謝您選乘航空公司航班，為了給您提供更好的服務，請您詳細填寫以下內容，在您需要選擇的服務項目“□”內打“√”。
A 個人信
息
姓名 性別 年齡
航班日期 航班號 電話
始發站 經停站 到達站
證件種類 證件號碼
地址
B 輪椅服務 ⑴在機場是否需要輪椅服務？ 否 □ 是 □ □ 完全無法行動，在客艙座位就座或離開時同樣需要幫助(WCHC)
⑵ 是否攜帶自有輪椅旅行？
否 □ 是 □
□ 手動輪椅
□ 機械軸環式
(WCMP) □ 在值機柜臺進行托運;
□ 希望使用自有輪椅到達登機門，在登機門辦理托運;
□ 飛機到達后，希望飛機艙門口提取托運輪椅;
□ 飛機到達后，希望在托運行李提取處提取托運輪椅;
* 目前客艙內無法放置旅客自有輪椅，敬請諒解。
□ 電動輪椅 □ 攜帶可溢出液體電池驅動輪椅(WCBW);
□ 攜帶密封式無溢出電池驅動輪椅(WCBD);
□ 飛機到達后，希望飛機艙門口提取托運輪椅;
□ 飛機到達后，希望在行李轉盤處提取托運輪椅;
* 電動輪椅裝入貨艙所需時間較長，因此請您于航班起飛90 分鐘前到值機柜臺進行輪椅托運。
⑶ 目前航空公司無法提供客艙輪椅服務。
D
C 引導服務 ⑴ 始發地是否需要引導您到達登機口？ 否□ 是□
⑵ 中轉地是否需要引導您到達中轉航班登機區？ 否□ 是□
如選擇“是”，請告知您中轉航班號 起飛時間
⑶ 目的地是否需要引導您至到達廳出口？ 否□ 是□
D 擔架 是否需要機上擔架？(需要陪護人員和醫療診斷證明書) 否 □ 是 □
E 氧氣設備 是否需要使用機上專用醫療氧氣設備？ 否 □ 是 □
注：根據中國民航CCAR121.574條的規定，不允許旅客私自攜帶氧氣袋乘機，需要時可使用機上專用醫療氧氣設備。但目前飛機上沒有配備專用醫療氧氣設備。如您需要使用機上氧氣瓶，應在定座購票時事先提出申請，須經同意并預先做出安排。
F 救護車 目前沒有救護車服務，請旅客自行聯系準備救護車，請告知以下信息：
⑴ 到達出發地機場。提供救護車的公司名稱： 聯系電話：
⑵ 離開目的地機場。提供救護車的公司名稱： 聯系電話：
G 陪護人員 無自理能力的旅客需要陪護隨行(協助用餐及到達、使用洗手間)或押解犯罪嫌疑人監護人員
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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