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注2：鼓勵各國通過在必要時調整其適用的法律、規章和政策，以方便和提倡自愿報告那些可能有害航空安全的事件。
注3：關于強制性和自愿性事故征候報告系統的指導，載于《安全管理手冊（SMM）》（Doc 9859號文件）。
注4：附篇E載有保護安全數據收集和處理系統的資料的法律指導。
數據庫系統
8.4 建議：各國應建立事故和事故征候數據庫，以便于有效地分析所獲得的資料，包括從其事故征候報告系統中獲得的資料。
8.5 建議：數據庫系統應使用標準化格式以便于數據交換。
注1：國際民航組織將根據各國的要求提供有關這種數據庫詳細說明的指導性材料。
注2：鼓勵各國在實施8.4時達成適當的地區性安排。
分析數據 ─ 預防行動
8.6 建立了事故和事故征候數據庫與事故征候報告系統的國家須分析事故/事故征候報告和數據庫中的資料，以確定需采取的任何預防行動。
注：作為預防行動基礎的其他資料可能載于已經調查的事故與事故征候的“最后報告”中。
8.7 建議：如一國在分析其數據庫所載的資料時，發現被認為是其他國家所關心的安全問題，該調查國應盡快將這些安全資料發送給這些國家。
8.8 建議：除了源于事故和事故征候調查的安全建議以外，安全建議還可產生于多種來源，包括安全研究。如果要將安全建議送交另一國的一個機構，還應同時將其發送給該國的調查部門。
交換安全資料
8.9 建議：各國應提倡建立航空系統所有使用者之間的安全資料共享網絡，并應方便自由交換有關現存和潛在的安全缺陷的資料。
注：這些規定的目的是通過分析事故征候和事故資料及通過及時交換信息促進事故的預防。
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附件 13 8-1
23/11/06
No.11
附錄 最后報告的格式
(參見第6章)
目的
此格式的目的是為了以方便和統一的方式呈交“最后報告”。
《航空器事故調查手冊》(Doc 6920)中載有編寫“最后報告”每一部分詳細的指導性材料。
格式
標題 “最后報告”用下列標題開始，標題包括：
經營人名稱；航空器制造廠、型號、國籍及登記標志；發生事故或事故征候的地點和日期。
概述 在標題之后為概述，扼要介紹以下各項有關資料：
給本國和外國主管部門的事故通知；事故調查部門和授權代表的名稱；調查的組織；發布報告的部門和發表日期；
最后簡述導致事故的各種情況。
正文 “最后報告”的正文由下列大標題組成：
1. 事實情況
2. 分析
3. 結論
4. 安全建議
每一標題包含下文概述的一些小標題。
附錄 適當時采用。
注：采用此種格式編寫“最后報告”時，應確保：
a) 所有與理解事實情況、分析和結論有關的資料放在每一個相應的標題之下；
b) 當缺少第1部分 —— 事實情況中任何一項的有關資料，或者這些資料與導致事故的情況無關時，應在適當的小標題下注明。
1. 事實情況
1.1 飛行經歷 對以下資料作簡要敘述：
—— 航班號，飛行種類，最后起飛地點及起飛時間 (當地時或世界協調時)，預定著陸地點。
—— 飛行準備，對飛行和導致事故情況的敘述，如適宜，包括對航徑重要部分的重新繪制。
—— 事故位置 (經、緯度，標高)，事故時間 (當地時或世界協調時)，晝間或夜間。
1.2 人員受傷情況 填寫下表 (用數字)：
受傷情況
機組
旅客
其他
致命傷
重傷
輕傷/未傷
注：致命傷包括所有因事故受傷而直接造成的死亡。重傷的定義見本附件第1章。
1.3 航空器損壞情況 簡述航空器因事故而受損情況 (機毀、嚴重損壞、輕微損壞、未損壞)。
1.4 其他損壞 簡述航空器以外的其他物件所受損壞情況。
1.5 人員情況：
a) 有關飛行機組各成員的材料，包括：年齡、執照有效期、級別、強制性考核、飛行經驗 (總的和按機型的) 以及有關執勤時間的資料。
b) 簡述其他機組成員的資歷和經驗。
c) 有關其他人員的材料，如：空中交通服務、航空器維護等，如果這些是相關的話。 附件 13 APP -1 1/11/01
附件 13 — 航空器事故和事故征候調查 附錄
1/11/01 APP-2
1.6 航空器情況：
a) 簡述航空器的適航性及維護情況 (包括飛行前或飛行中已知的與事故有關的故障現象)。
b) 如有關，則簡述性能情況和與事故有關的飛行階段中重量和重心是否在規定范圍內 (如不在規定范圍內但如與事故有關系，要詳加說明)。
c) 所用燃料種類。
1.7 氣象資料：
a) 簡述與事故有關的氣象條件，包括預報和實況，以及機組獲得氣象資料的情況。
b) 事故時的自然光照條件 (日光、月光、曙暮光)。
1.8 助航設備 有關可用助航設備的情況，包括著陸助航設備，如儀表著陸系統、微波著陸系統、無方向信標導航臺、精密進近雷達、甚高頻全向無線電指向標、目視地面助航設備等以及各設備當時的工作效能。
1.9 通信 有關航空移動和固定通信業務及其工作效能的資料。
1.10 機場情況 有關機場及其設備和條件的有關資料；如不是機場，則有關起飛或著陸地區的有關資料。
1.11 飛行記錄儀 飛行記錄儀在航空器內的安裝位置，回收時的情況及其提供的有關數據。
1.12 殘骸及碰撞情況 事故現場的一般情況及殘骸分布形狀；所發現的材料破損或部件故障。一般不需詳細說明碎片的情況和位置，除非是為了說明航空器的解體發生在碰撞以前。可在本部分中或附錄部分中附以圖、表和照片。
1.13 醫療及病理資料 簡述調查結果及有關數據。
注：有關機組人員執照方面的醫療資料應包括在“1.5 —— 人員情況”中。
1.14 失火 如失火，說明失火性質和所用滅火設備及其效力。
1.15 救生方面 簡述搜尋、撤離和援救，機組及旅客受傷時的位置，航空器結構損壞，如座椅及安全帶的固定情況等。
1.16 試驗及研究 簡述有關試驗和研究的結果。
1.17 組織和管理資料 有關對航空器的操作使用產生影響的組織及其管理情況的資料。這些組織例如包括經營人；空中交通服務、航路、機場和氣象服務機構；以及管理當局。此類資料可包括，但不限于組織結構與職能、資源、經濟狀況、管理政策與措施和規章制度等。
　
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