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6.分析規律和閉環管理
(1)每季度或每半年,要對維修差錯事件、類型和誘因進行分析,找出本單位存在的規律性問題;
(2)每年要進行一次維修差錯綜合分析和評估,并寫出報告;
(3)要定期檢查糾正和預防措施的執行情況,跟蹤監控,直至全部落實;同時,應在調查表的第六部分做簡要記錄。
五、維修差錯調查表及填寫指南:
本咨詢通告推薦的調查表是“中國民用航空總局維修差錯調查
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航空人員的維修差錯管理
表”,它是由民航總局航空器維修人為因素研究組研究制訂的。該調查表總結了民航維修差錯調查的經驗,吸收了波音公司推薦的維修差錯決斷方法(MEDA)的適用內容,體現了近年國際上預防維修人為差錯的最新思想。它的原理來自Reason模型。不過,它并沒有按Reason模型那樣,按照“決策者錯誤”,“基層管理人員缺陷”和“不安全行為的前提”來區分各種因素,而是將它們包括在十三項誘發因素之中。這樣,既能達到查清問題的目的,又可以避免在調查階段區分責任,防止不必要的麻煩。如果調查主管部門認為有必要用Reason模型進行分析,調查材料可以很容易地按模型要求進行整理。困此,應用本調查程序分析,既能涵蓋航空維修系統的各種要素,保證調查的全面性,又能幫助找準問題,發現導致差錯的主要原因和潛在問題,還能提出預防和糾正措施。
維修差錯調查表的設計,考慮了未來的差錯分類和統計要求,在形式上盡可能與國外同類調查表相一致,為人為因素和重要事件數據庫設計和技術交流提供了方便。
附件;維修差錯調查表和填寫指南。
AC‐121‐007 ‐ 11 ‐
航空人員的維修差錯管理
中國民用航空總局
維修差錯調查表(R1)
第一部分:概述
參考號:
公司名稱:
差錯發生地點:
差錯發生時間:
飛機型號:
發動機/附件型號:
注冊號:
時間發生班次/任務/地點:
事件發生日期:
上一次相關事件參考號:
調查者姓名:
調查者電話:
調查日期:
ATA章節號:
飛機區域/站位/部位:
維修類別和等級:
1.航線—如果是,何種類型?
2.基地—如果是,何種類型?
3.其他—如果是,何種類型?
第二部分:事件
A. 請檢查事件
( )航班延誤(寫明延誤時間): 天 小時 分
( )航班取消
( )返航/改航
( )空中停車
( )空中火警
描述導致事件發生的征候/性能衰減/故障的情況
( )客艙失密
( )飛機/發動機/附件損
( )人員傷/亡
( )返工
( )其它(解釋在下面)
第三部分:維修差錯
請選擇維修差錯類型
1.安裝不當
()a.未裝所需設備/零件
()b.裝了錯誤的設備/零件
()c.方向不對/位置不妥
()d.安裝未完成
()e.安裝了多余部件
()f.接近蓋板未關或未關好
()g.未恢復系統/設備
()h.損壞
()i.其它
2.放行前或工作后遺漏
()a.放行前未取下銷子、堵頭等
()b.勤務蓋板未關
()c.檢查、校驗后未恢復
()d.其它
3.檢查/測試/故障隔離欠妥
()a.未發現性能下降
()b.未發現潛在故障
()c.未使系統/設備功能恢復/停止
()d.未作適當測試
()e.未將故障隔
()f.未作適當檢
()g.其它
4.損壞飛機/發動
()a.移動/運輸/滑行時損壞
()b.被車輛/工作
()c.操作/試驗時
()d.設備使用不
()e.使用有故障
()f.機坪上的碎
()g.其它
5外來物影響安全
()a.將物件遺忘在飛機/發動機內
()b.外物掉入開
()c.其它
6.勤務缺陷
()a.液/氣不足或過多
()b.液體型號不對
()c.未按需要加注
()d.除冰(雪)不當
()e.車輛勤務保障不當
()f.其它
7.修理不當
()a.器材損壞或未正確選用
()b.修理工藝偏差
()c.未完成修理
()d.試驗不充分
()e.工具設備缺陷
()f.其它
8.人員受傷
()a.肌肉僵硬
()b.接觸性危險
()c.滑/絆/跌倒
()d.突發的危險
()e.未使用保護設備
()f.其它
9.其它類型
事件描述:
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航空人員的維修差錯管理
第四部分:誘因分析
一、飛機設計/構造/零備件
1. 構型復雜/缺陷
2. 不易接近
3. 構型改變
4. 備件標識缺陷
5. 防錯設計不充分
6. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的飛機設計/構造/零備件是如何導致差錯的
二、初始批準的維修文件
1. 不易理解
2. 不正確/不完善
3. 前后矛盾/參考過多
4. 不具備/無法得到
5. 資料未及時更新
6. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的初始批準的維修文件是如何導致差錯的
三、公司維修文件
1. 文件不正確、不完整
2. 缺少實用文件
3. 工作單可操作性差
4. 未得到有效文件
5. 錯誤地更改制造廠文件
6. 支持信息不及時或丟失
7. 必檢要求不當
8. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的公司維修文件是如何導致差錯的
四、器材管理
1. 缺乏備件
2. 不具備合格標簽
3. 實用超時限器材
4. 不具備保管條件
5. 發/領料差錯
6. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的器材管理是如何導致差錯的
五、設備和工具
1. 不安全
2. 不可靠
3. 控制器或顯示器布局不合理
4. 校準缺陷
5. 無法獲得
6. 不適使用
7. 沒有說明
8. 過于復雜
9. 標識不對
10. 用錯工具或設備
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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航空人員的維修差錯管理(2)