咨詢通告
中國民用航空總局飛行標(biāo)準(zhǔn)司
編 號：AC‐121‐007
頒發(fā)日期：2002年5月1日
航空人員的維修差錯管理
飛行標(biāo)準(zhǔn)司
目 錄
一、依據(jù):............................................- 7 -
二、目的:............................................- 7 -
三、背景和說明:......................................- 7 -
四、維修差錯管理的基本要求:..........................- 9 -
五、維修差錯調(diào)查表及填寫指南:.......................- 10 -
維修差錯調(diào)查表(R1)..................................- 12 -
維修差錯表格填寫指南之一............................- 17 -
維修差錯表格填寫指南之二............................- 21 -
維修差錯表格填寫指南之三............................- 26 -
航空人員的維修差錯管理
一、依據(jù):
根據(jù)《公共航空承人運(yùn)行合格審定規(guī)則》(CCAR-121FS和CCAR-121AA)、《民用航空器維修單位合格審定規(guī)定》(CCAR-145)和《民用航空器維修人員執(zhí)照管理規(guī)則》(CCAR-66）等規(guī)章中所要求的航空維修人為因素管理要求，制訂本咨詢通告。
二、目的:
本咨詢通告提供了維修差錯管理要求、維修差錯調(diào)查表和填寫指南。它是航空承運(yùn)人和維修單位進(jìn)行人為因素教育，開展維修差錯調(diào)查，不斷改進(jìn)維修管理的指導(dǎo)性文件。按照本通告所要求的程序進(jìn)行維修差錯調(diào)查，將幫助航空公司和維修單位發(fā)現(xiàn)本系統(tǒng)所存在的主要問題，采取糾正和預(yù)防措施，不斷完善維修系統(tǒng)，提高航空安全水平和運(yùn)行效益。
三、背景和說明:
近年來的研究表明，與人為因素相關(guān)的飛行事故，已由原來的20%增加至80%；與維修人員相關(guān)的飛行事故，也呈上升趨勢，還有
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航空人員的維修差錯管理
些飛行事故，主要是由維修不當(dāng)造成約。認(rèn)真研究人為因素對維修工作的影響，努力降低維修工作中的人為差錯，是世界各國航空界近年來共同追求的目標(biāo)。
人為因素是一門應(yīng)用科學(xué)，它研究的中心是操作設(shè)備的人。它涉及多種學(xué)科，應(yīng)用人為因素有利于優(yōu)化人為表現(xiàn)并減少人為差錯。人為因素體現(xiàn)了行為科學(xué)和社會科學(xué)、工程學(xué)和心理學(xué)的方法和原則。航空運(yùn)行系統(tǒng)中的人不是孤立工作的，是航空運(yùn)行復(fù)雜系統(tǒng)中的一個要素，是防止事故發(fā)生的最后防線。人為因素研究的是人和與人相關(guān)的各種因素及其相互影響。研究航空維修中的人為因素，就是要研究維修中的人的狀況及與人有關(guān)的各種因素對維修工作的影響。通過建立人與軟件，人與硬件，人與環(huán)境和人與人相匹配的條件，提高人的主觀能動性，減少人為差錯，降低人為差錯造成的后果。
維修差錯是維修人員在工作中經(jīng)常出現(xiàn)的題。任何人在工作中，總可能犯錯誤，這是人為表現(xiàn)中的缺陷所造成的。在正常情況下，人是不會故意犯錯誤的。維修差錯的發(fā)生，是由一系列因素誘發(fā)的，包括內(nèi)因和外因。維修差錯發(fā)生后，我們既要調(diào)查內(nèi)因，又要調(diào)查外因。調(diào)查維修差錯，就是要找出每一事件的所有誘發(fā)因素，有針對性地采取糾正和預(yù)防措施。大量事件研究表明，事故都是由系統(tǒng)中已經(jīng)存在的一系列缺陷和故障相互作用引起的，這些缺陷和故障后果具有延遲性。進(jìn)一步調(diào)查表明，大部分誘發(fā)因素是可以通過維修單位的程序加以控制的。在這一方面，決策者的觀念、理解和承諾尤其重要。因此，系統(tǒng)和單位的決策層，通過完善程序，健全制度，改進(jìn)管理，從組織上、系統(tǒng)上采取措施，可以明顯減少人為差錯、降低差錯造成的后果。為達(dá)到這一目的，應(yīng)從平時發(fā)生的低級別的事件調(diào)查入手，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的隱患，預(yù)防更嚴(yán)重的事件發(fā)生。
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航空人員的維修差錯管理
維修差錯調(diào)查是一項(xiàng)不斷發(fā)展、不斷完善的工作。航空公司的運(yùn)行狀況與人為表現(xiàn)是隨科學(xué)技術(shù)、組織機(jī)構(gòu)、人員素質(zhì)、系統(tǒng)和環(huán)境等條件的變化而改變的，一些問題解決了，新的問題又產(chǎn)生了，又可能導(dǎo)致新的事件，又需要進(jìn)行新的調(diào)查。因此，人為差錯的管理程序和調(diào)查方法也應(yīng)有新的也應(yīng)有新的改進(jìn)。
本通告介紹的維修差錯管理的基本要求、維修差錯調(diào)查表及其細(xì)則，將為航空公司和維修單位推薦一種適用的、行之有效的維修差錯管理和調(diào)查程序。通過對該通告的學(xué)習(xí)，將使維修人員了解人為差錯產(chǎn)生的可能原因，差錯調(diào)查的原則和程序；指導(dǎo)維修單位如何從組織上、系統(tǒng)上改進(jìn)工作，從源頭上采取措施。
四、維修差錯管理的基本要求:
為了應(yīng)用人為因素原理，改進(jìn)維修管理，深入進(jìn)行維修差錯調(diào)查，提高航空安全水平，航空維修人員特別是領(lǐng)導(dǎo)干部必須認(rèn)真學(xué)習(xí)人為因素的知識，轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，在維修工作程序和文件中，對與人為差錯相關(guān)的問題做出規(guī)定，這些問題主要包括:
1.設(shè)立或指定組織機(jī)構(gòu)，聘任維修差錯調(diào)查和管理人員。維修差錯的管理部門可以單獨(dú)設(shè)立，也可以由安全管理部門或質(zhì)量控制部門或可靠性部門兼管。
2.要確定維修差錯調(diào)查的范圍和原則。對事故、事故征候和影響大的差錯事件必須進(jìn)行維修差錯調(diào)查，一般事件經(jīng)過評審后確定是否需要調(diào)查。為了保證調(diào)查質(zhì)量，各單位都應(yīng)制訂主動報告原則，不處罰和減輕處罰的原則等，要營造一個自愿報告和主動分析差錯的氛圍。同時，制訂維修差錯調(diào)查和管理程序。
3.維修差錯調(diào)查和管理人員，必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，熟悉調(diào)查要求；
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掌握調(diào)查程序，按照調(diào)查表的要求深入進(jìn)行事件調(diào)查；并填寫調(diào)查表。對調(diào)查分析的原始憑證，應(yīng)及時取證，妥善保存。
4.調(diào)查材料及其糾正和預(yù)防措施，應(yīng)征求有關(guān)部門經(jīng)理的意見并得到確認(rèn)；或者在維修單位相應(yīng)的會議上討論評估，然后經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。討論中應(yīng)保護(hù)不同意見，鼓勵實(shí)事求是地進(jìn)行深入分析，找出維修系統(tǒng)中存在的問題，找出企業(yè)文化方面存在的問題。對公司政策和程序方面存在的問題，要及時補(bǔ)充修訂。
5.改進(jìn)措施的執(zhí)行
(1)維修差錯事件相關(guān)部門，應(yīng)根據(jù)調(diào)查報告中提出的問題，落實(shí)糾正和預(yù)防措施；
(2)應(yīng)將維修差錯事件的原因和糾正措施等，及時向員工通報，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作；
(3)將維修差錯事件調(diào)查報告進(jìn)行整理，列入人為因素持續(xù)培訓(xùn)內(nèi)容；
(4)將調(diào)查資料輸入人為因素統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計分析。
　
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