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5) 當某一事件由多個差錯導致,而每個差錯又有幾項誘因時,應針對每個差錯填寫調查表并進行分析,將這些表依次排列并裝訂在一起,最終形成一份完整的差錯調查表。調查分析的證明材料,應該作為調查表的附件,是調查檔案的重要組成。
6) 誘因分析時,若發現飛機的設計/構形/零備件和初始批準的維修文件方面的問題,應向設計制造方通報;若發現規章方面的問題,應向主管部門反映。
7) 決策者的觀念,理解和支持,是維修差錯調查深入的關鍵;科學的規定,完善的規章和合理的獎懲,有利于提高調查材料的完整性和準確性。
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維修差錯表格填寫指南之二
維修差錯表格各部分說明
第一部分 概述
主要填寫事件發生的時間、地點、公司名稱、維修類型和調查情況等,各欄目的解釋性說明如下:
參考號
兩個字母的航空公司代號或機構簡稱,加上四位序號。若單位中有若干子單位,可用四位數的首位區分。(例如CAB001,MU A002,GAMECO0004)
公司名稱
航空公司或維修單位名稱。
差錯發生地點:
差錯發生的地方,而不是對其進行報告或發現的地方。
差錯發生時間:
維修差錯發生時間(年、月、日、時,以24小時制填寫)。兩種以上差錯共同誘發的事件,發生時間可能不同,此處填寫的時間,應與第三部分的差錯類型相對應。填寫發生的小時,有利于判斷人的精力。
飛機型號:
制造廠家和型號。(例如B747-400,MD-11,BAE-146-300,A320-200)
發動機/附件型號:
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PW4000,RB211-524,CF6-80A,APU等等。
注冊號:
飛機登記注冊的號碼。
事件發生班/任務/地點:
差錯引發事件的航班號或飛行任務或地點
事件發生日期:
差錯引發事件發生之年、月、日
上次相關事件的參考代號(如果適用的話):
如果此次調查同以往的類似事件極為相近,可使用本欄來查出上一次調查中的數據。
調查者姓名/電話號碼:
如果您的調查材料需要澄清或者要得到更詳細的數據,就需要您的姓名、聯系電話。
調查日期:
調查起始之日
ATA章節號:
ATA中與被調查的差錯緊密相關的章節(例如30-10)。
飛機區域/站位/部位:
例,210子區,或機身1136站位,或右外機輪等
維修類別和等級:
指明錯誤是發生在外場維修還是基地維修或獨立維修單位維修,以及實施了何種類別的檢查或維修(例如過站檢查,A級檢查,翻修,等等)。
第二部分 事件
主要填寫維修差錯事件造成的后果和情況。
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航空人員的維修差錯管理
第一步
盡可能地詳細檢查并標出以下事件后果:
選擇以下事件
( )航班延誤: 天 小時 分
( )航班取消
( )返航/改航
( )空中停車
( )空中火警
( )客艙失密
( )飛機/發動機/附件損壞
( )人員受傷
( )返工
( )其它(解釋在下面)
上述事件中影響航班準時性的延誤、取消、滑回、返航、改航等只選其一,其它后果中的空中停車、空中火警、客艙失密,、機件損壞、人員受傷等只選其一,這兩類后果可同時選擇。
第二步
描述導致事件發生的征候/性能衰減/故障的情況(例如,無法增壓)。
事件情況描述舉例:
起飛后,飛機不能自動增壓,只能采用人工方式。
第三部分 維修差錯
按維修差錯類型分類,選擇差錯類型,并寫出差錯事件的簡要書面報告。
第一步
請選擇維修差錯的類型(僅選一項)
選擇差錯類型并找出導致事件發生的誘因,以便在第四部分深入分析和在第五部分中給出預防措施。
注:有時幾個維修差錯共同導致某一事件的發生。當第四部分和第五部分每次只針對一個差錯闡明誘因和改正措施時,調查結果更為明了。因此,在本部分中僅僅確定一個差錯。如果兩個或更多的差錯
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航空人員的維修差錯管理
共同導致了事件發生,特別是由不同單位發生的差錯導致同一事件時,則應單獨地便用第三、四、五部分的表格,并將它們按差錯類別裝訂在后面。
第二步
描述具體的維修差錯事件(例如,自動增壓控制器安裝有誤)
第三步
編寫一份關于維修差錯的簡要書面報告,同時填寫事件描述。例如:自動增壓控制器安裝時,將傳感器導線裝反。
第四部分 誘因分析
詳細列出誘因清單,幫助調查分析人員確定所有導致維修差錯的誘因。如果多個差錯共同導致某一事件發生,很重要的一點是一次只確定導致一個維修差錯的那些因素,對于多個差錯可使用新的表格填寫第三、四、五部分。特別是對那些在不同單位發生的導致同一事件的差錯,必須分別調查分析。
第一步
根據在第三部分中所確定的維修差錯,選擇所有相關誘因。
第二步
如果清單上的某個誘因與之無關,可選擇“不適用”,這一步的目的是確保在分析中將每一個誘因都應予以考慮。
第三步
對確定的每一個因素,要寫明它是如何導致發生差錯的。將導致差錯的情況,填寫在該誘因的詳細說明欄目。
第五部分 糾正和預防措施
逐項選擇并說明糾正和預防措施。列出所有能夠防止差錯再次發生的建議,包括基于此項事件調查分析誘因的結果,根據對多個差錯
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誘因分析結果,提出程序或體系方面的改進措施。
糾正和預防措施,大致區分為以下四類:
1. 文件類:
所在的單位中有哪些現行的程序,方法和/或政策是想避免發生差錯事件而最終未能避免?對不完善或缺少的,應予以補充完善。文件區分為三類,首先是上層的公司的政策和程序,其次是中層的技術文件,包括方案、指令、工卡等,最后是基層的管理和實施規定等。
2. 工作類:
該部分主要是為預防差錯需要改進的工作,主要是指持續性培訓,改進環境和設施,改進組織機構和人力資源管理。
3. 文化類:
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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