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11. 管理失控
12. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的設備和工具是如何導致差錯的
六、環境和設施
1. 強噪音
2. 炎熱
3. 寒冷
4. 潮濕
5. 雨/雪
6. 風
7. 光線差
8. 振動
9. 整潔
10. 危險/有毒物質
11. 電源
12. 通風
13. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的環境和設施是如何導致差錯的
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航空人員的維修差錯管理
七、工作任務
1. 單調/重復
2. 復雜/易混亂
3. 新任務或任務有變化
4. 與類似的任務不同
5. 時間和人力不足
6. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的工作任務是如何導致差錯的
八、知識和技能
1. 任務知識不足
2. 技能不足
3. 任務計劃不足
4. 公司程序和規定的知識不足
5. 專業知識不足
6. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的知識和技能是如何導致差錯的
九、個人因素
1. 身體因素
2. 疲勞
3. 時間限制
4. 同事的壓力
5. 過于自信
6. 身材/力量
7. 個人事物
8. 工作中斷
9. 場所干擾
10. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的個人因素是如何導致差錯的
十、計劃和監督
1. 缺乏分工和提示
2. 工作先后次序安排欠佳
3. 分配任務欠妥
4. 不現實的態度/期望
5. 過多或缺少監管
6. 缺少檢驗和互檢
7. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的計劃和監督是如何導致差錯的
十一、信息溝通
1. 部門之間
2. 人員之間
3. 工作班次之間
4. 員工和領班之間
5. 領班和經理之間
6. 飛機機組與地面人員之間
7. 缺乏溝通所需的手段
8. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的信息溝通是如何導致差錯的
十二、組織機構
1. 公司政策缺陷
2. 公司程序和規定缺陷
3. 容忍習慣性做法
4. 員工隊伍不穩定
5. 檢驗員不能正確行使智能
6. 部門間工作任務不平衡
7. 缺乏對人員的全面評估
8. 其它
不適用
詳細說明已經過選擇的組織機構是如何導致差錯的
不適用
十三、其它（詳細解釋其它問題是如何導致錯誤的）
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航空人員的維修差錯管理
第五部分：糾正和預防措施
類別
說 明
1.1 政策和程序：
1.2 技術文件：
1.3 支持性文件：
2.1 持續性培訓：
2.2 環境/設施：
2.3 組織機構：
2.4 人力資源：
3 安全文化：
4 其它：
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航空人員的維修差錯管理
第六部分： 糾正和預防措施閉環審計記錄
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航空人員的維修差錯管理
維修差錯表格填寫指南之一
前 言
中國民用航空總局《維修差錯調查表》是由航空器維修人為因素研究組研究制訂的。它總結了民航維修差錯調查的經驗，吸收了波音公司推薦的MEDA方法的適用內容，體現了預防人為差錯的基本原理。航空公司和維修單位按照該表提供的程序進行維修人為差錯調查，可以發現維修管理中的缺陷，通過不斷改進，完善維修系統，減少差錯的誘發困素，降低差錯造成的后果，提高航空安全水平，增加經濟效益。
在中國民航發生的飛行事故和事故征候中，與維修差錯有關的事件比例較大，深入進行人為差錯研究和事件調查，對民用航空的發展具有重要影響。
1.1 指導思想：
※ 任何人在工作中，總是會犯錯誤的，這是入的能力所決定的，在正常情況下，人是不會故意犯錯誤的；
※ 維修差錯的發生，是由一系列因素誘發的，包括內因和外因。調查維修差錯，就是要找出所有誘發因素，防止發生差錯；
※ 大部分誘發因素可通過維修單位程序加以控制。因此，通過改進管理，完善體系，可以減少人為差錯，降低差錯造成的后果；
※ 從低級別的事件調查入手，改進管理，可以預防更嚴重的事件發生；
※ 重視系統和組織缺陷而不是個人差錯，對明顯減少人為差錯的發生能起積極作用。因此，特別重視將組織和文化因素作
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航空人員的維修差錯管理
為事故原因和事敵預防的因素。
1.3 分析流程
過去，人們在調查分析事故原時，經常集中在操作者身上，其結果常會掩蓋了產生事故的潛在因素；現在，人們已經普遍認識到，事故的發生是由于多種因素造成的，這些因素，涉及與人相關的復雜過程，諸如認知、組織能動性、個人差異以及這些因素與系統設計之間的相互影響。下述分析流程，將幫助調查者進行全面調查，列出糾正和預防措施，并對這些措施實行閉環控制。
維修差錯調查分析流程(見下圖)
1.4 維修差錯調查表
維修差錯調查表記錄了維修差錯調查的過程和分析結論，由以下六部分組成：
* 第一部分：概述
* 第二部分：事件
* 第三部分：維修差錯
* 第西部分：誘因分析
* 第五部分：糾正和預防措施
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航空人員的維修差錯管理
* 第六部分：措施閉環審計記錄
維修差錯調查表各部分相互關系
注：詳見維修差錯事件表。
1.5 維修差錯調查表填寫要點
1) 維修差錯調查是為了改進工作，預防和減少差錯。任何人不應使用調查中提供的信息，加重對當事人的處罰，或對單位
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進行指責。
2) 抓好人為因素培訓，結合典型事例分析，使每個人都理解人為因素的原理、內容和功用，使人們積極參與，是搞好調查的基礎；培養一支素質高的調查人員隊伍，是保證調查質量的重要措施。
3) 數據來源真實準確，實事求是反映事件情況，不能推理想象。
4) 填寫表格時，不但要對選擇的項目前畫“√”還應在每一項的空白處描述所選誘因是如何導致差錯的。“不適用”是指該因素不是導致差錯發生的誘因。為防止遺漏，要求對不適用的項目也應畫“√”。
　
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