附錄7：不安全事件分析模型
可按照如下模型對不安全事件進(jìn)行分析，該模型在以往人為因素分析模型的基礎(chǔ)上，考慮了我國民航的實際安全情況，具體分析步驟和內(nèi)容見下圖。
1、不安全行為
個人不安全行為是指一線操作人員在進(jìn)行生產(chǎn)操作時違反安全運行客觀規(guī)律，有可能直接導(dǎo)致不安全事件的行為。人的不安全行為一般分為違章和失誤。違章指故意不遵守規(guī)章制度的行為，而失誤指個人導(dǎo)致沒有達(dá)到預(yù)期結(jié)果的精神的和身體的活動。
當(dāng)前的多數(shù)安全信息系統(tǒng)中主要列出了很多不安全行為，但是沒有進(jìn)行具體地分類，而區(qū)分違章和不同類型的失誤，是建立公正文化的基礎(chǔ)。換句話說，并不是所有的不安全行為都那么不可原諒或者應(yīng)該追究責(zé)任。
按照模型的分類，不安全行為具體包括違章、技能型差錯、決策型差錯和認(rèn)知型差錯。
2、不安全行為的前提條件
據(jù)統(tǒng)計，幾乎80%的飛行事故是由機組的不安全行為直接導(dǎo)致的。然而，僅僅盯住不安全行為就像盯住發(fā)燒而沒有查清導(dǎo)致它的病因一樣。因此，調(diào)查人員必須深挖不安全行為發(fā)生的原因和條件，即分析不安全行為的前提條件，包括環(huán)境因素、操作者狀態(tài)和團隊資源管理三個方面。
3、中層（部門）不安全管理
中層（部門）不安全管理是指處于中層管理的監(jiān)督者未能有效地監(jiān)控或監(jiān)察一線操作人員的狀態(tài)及其操作環(huán)境。事實證明，缺少監(jiān)督和管理是一線操作人員違規(guī)或出現(xiàn)其他不安全行為的原因之一。因此，任何不安全事件調(diào)查都必須考慮中層管理在其中扮演的角色。通常，不安全的管理分為四類，包括管理不到位、運行計劃不適當(dāng)、沒有糾正問題和管理違規(guī)。
4、企業(yè)（組織）影響
雖然中層（部門）的不安全管理可能要對一線操作人員的不安全行為負(fù)責(zé)，然而，企業(yè)上層的不恰當(dāng)決策也可能會直接影響中層的管理而間接影響一線操作人員的狀態(tài)和行為。企業(yè)上層的影響主要包括三類：資源管理、運行過程和組織氛圍。
附錄8：風(fēng)險評價方法
1、評價矩陣法
評價矩陣法是一種定性的風(fēng)險評價方法，它簡單、實用，應(yīng)用的比較普遍，它從發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性兩個方面來確定風(fēng)險的等級。
該方法將風(fēng)險發(fā)生的可能性定性的分為頻繁的、偶然的、很少的、不可能的、極不可能的五個等級，將風(fēng)險后果的嚴(yán)重性定性的分為災(zāi)難性的、危險的、嚴(yán)重的、輕微的、可忽略的五個等級。在對風(fēng)險進(jìn)行評價時，工作人員憑借經(jīng)驗和主觀判斷人為的確定風(fēng)險的可能性和嚴(yán)重性等級，然后確定風(fēng)險的等級。
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