附錄7:不安全事件分析模型
可按照如下模型對不安全事件進行分析,該模型在以往人為因素分析模型的基礎上,考慮了我國民航的實際安全情況,具體分析步驟和內容見下圖。
1、不安全行為
個人不安全行為是指一線操作人員在進行生產操作時違反安全運行客觀規律,有可能直接導致不安全事件的行為。人的不安全行為一般分為違章和失誤。違章指故意不遵守規章制度的行為,而失誤指個人導致沒有達到預期結果的精神的和身體的活動。
當前的多數安全信息系統中主要列出了很多不安全行為,但是沒有進行具體地分類,而區分違章和不同類型的失誤,是建立公正文化的基礎。換句話說,并不是所有的不安全行為都那么不可原諒或者應該追究責任。
按照模型的分類,不安全行為具體包括違章、技能型差錯、決策型差錯和認知型差錯。
2、不安全行為的前提條件
據統計,幾乎80%的飛行事故是由機組的不安全行為直接導致的。然而,僅僅盯住不安全行為就像盯住發燒而沒有查清導致它的病因一樣。因此,調查人員必須深挖不安全行為發生的原因和條件,即分析不安全行為的前提條件,包括環境因素、操作者狀態和團隊資源管理三個方面。
3、中層(部門)不安全管理
中層(部門)不安全管理是指處于中層管理的監督者未能有效地監控或監察一線操作人員的狀態及其操作環境。事實證明,缺少監督和管理是一線操作人員違規或出現其他不安全行為的原因之一。因此,任何不安全事件調查都必須考慮中層管理在其中扮演的角色。通常,不安全的管理分為四類,包括管理不到位、運行計劃不適當、沒有糾正問題和管理違規。
4、企業(組織)影響
雖然中層(部門)的不安全管理可能要對一線操作人員的不安全行為負責,然而,企業上層的不恰當決策也可能會直接影響中層的管理而間接影響一線操作人員的狀態和行為。企業上層的影響主要包括三類:資源管理、運行過程和組織氛圍。
附錄8:風險評價方法
1、評價矩陣法
評價矩陣法是一種定性的風險評價方法,它簡單、實用,應用的比較普遍,它從發生可能性和后果嚴重性兩個方面來確定風險的等級。
該方法將風險發生的可能性定性的分為頻繁的、偶然的、很少的、不可能的、極不可能的五個等級,將風險后果的嚴重性定性的分為災難性的、危險的、嚴重的、輕微的、可忽略的五個等級。在對風險進行評價時,工作人員憑借經驗和主觀判斷人為的確定風險的可能性和嚴重性等級,然后確定風險的等級。
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