曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

毫無異議），不容易在理性和感性
上加以掌握。
作者總結了以下觀點：“SMS
為各種組織提供了一個能夠提高其
理解、構建和管理預防性安全性系
統的強有力的安全哲學、工具和方
法論框架。”
作者說， 與他們所謂的在航
空歷史中占主導地位的“飛行－墜
機－整改－飛行過程”不同的是，
“今天我們已認識到系統如果在設
計時能夠盡可能剔除失效情況，這
個系統最具生產力。”要實現這個
目標就需要對“威脅識別、風險管
理、系統理論、人為因素工程、組
織文化、質量工程和管理、量化理
論和決策理論有實踐性的理解。”
難怪S M S不像它的表面含義那樣簡
單。
從作者對風險管理系統的論述
中我們可以領略SMS的復雜程度。作
者注意到傳統上風險被定義為事件
的嚴重性乘以可能性，他們說：
“幾十年前即便是最好的安全
分析從本質上說只是起到法醫的作
用。我們注意到，傳統上的風險定
義也是如此。傳統計算風險所采用
的兩種方法均取決于對不希望出現
的事件的分析。另外，計算所采用
的數據是歷史數據。例如，假如發
生硬著陸，法醫式的風險分析方式
就會讓安全部門查看航空公司保存
的數據，對‘硬著陸’報告進行紙
上談兵似的審查。”
由此， 安全專家們可以生成
一個風險發生概率及其嚴重性的模
型。根據該模型，多數營運人可以
確定相應的緩解措施以及允許的修
正時間線和預防措施，并根據危險
發生的不同類型進行排序。
飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月| 55
信息掃描
“ 這種分析型的方式有助于人
們了解不希望發生事件，在這方面它
是一個重大的進步，”作者說，“但
是，這種傳統的‘嚴重性x 可能性=風
險’的計算方式的本質是追溯性，它
無法把握SMS的精髓。在危險識別后，
S M S也會對系統的各個部分進行風險
分析。在最成熟的分析方式下，風險
分析以模型建立為基礎，它用場景模
型軟件反復測算，估計出潛在嚴重性
的范圍、可能性以及減少危險措施的
效率，得出事故最可能發生的預測結
果。”
美國FAA的咨詢通告120-92“航
空承運人安全管理系統介紹”將S M S
的“四大支柱”定義為政策、風險管
理、安全品質監控和推廣安全。雖然
這種“正統的命題”理論上冠冕堂
皇，但是作者說，“SMS的參與者應該
深入了解它本質，使它在組織內部的
各階層深入人心，并認識到一個成功
的SMS的元素可能以不同的形式存在。
在本書中，我們將盡可能將SMS進行分
解，將它的每個零件都擺在桌面上，
對它們進行詳細的檢查，并用不同的
方法將它們重新組合在一起。⋯⋯就
象任何復雜的系統均可以從不同的視
角觀察一樣，它取決于我們的整體理
解方式，對SMS的構成因素進行拆解有
助于我們牢固把握其規律性。”
將SMS程序概念化和圖形化是本書
的目標所在，但它不會喧賓奪主，通
過本書讀者可以對SMS有感性的理解。
“見識一個充滿活力的S M S就如
同在鑒賞偉大的藝術，俗話說眼見為
實，”作者說，“僅僅依靠在‘你們
公司是否有SMS’的表格上的10個方
框上打上8個勾是無法確定SMS的存在
的。對于一個組織的結構而言SMS更加
有機和整體化⋯⋯。但是，一旦你自
己成為SMS的參與者，在訪問一個具有
成熟SMS計劃的組織時你會發現安全管
理無所不在。”
報告
分析車輛駕駛員偏離問題
S c a r b o r o u g h ,
A l f r e t i a; B a i l e y,
Larry; Pounds, Julia.
U.S. F e d e r a l A v i a t i o n
Administration (FAA )
O f f i c e o f A e r o s p a c e
M e d i c i n e. DOT /F A A /
AM -08/17. Final report.
July 2008. 40 pp. Figures,
t a b l e s, r e f e r e n c e s,
appendixes. Available
v i a t h e I n t e r n e t a t
<w w w.f a a.g o v/l i b r a r y/
r e p o r t s / m e d i c a l /
o a m t e c h r e p o r t s/2000s/
media/200817.pdf> or from
the National Technical
Information Service.*
跑道入侵不僅僅涉及飛機，而
且也包括地面車輛。當車輛
駕駛員未經空中交通管制授
權穿越機場活動區域——滑行道和
跑道時，就發生了車輛駕駛員偏離
（VOD）
報告說，“在本報告中，我們
提交了對不同類型VOD的分析性研
究結果并對VOD調查所關注的駕駛
行為提出建議。”
VOD可以通過一種名為JANUSGRO
的分類法進行分析。報告說，
“采用JANUS分類法的目的是提供
一個通用的人為因素框架，通過改
進VOD報告方式、設計VOD緩解策略
并評估減少VOD的措施的成效來識
別人為因素趨勢。”JANUS-GRO報
告兩大錯誤類型：與車輛駕駛員表
現有直接和間接關系的因素。第一
類包括所執行的任務、思維過程和
駕駛員遵守程序的情況；第二類包
括機場構型、地面交通量、天氣和
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信息掃描
噪音等因素。
一般來說，應按照FAA 8020-24
表格的內容報告VOD，記錄下發生的情
況、位置、車輛和飛機、環境情況和地
面車輛駕駛員和飛行員的信息以及如何
發現事故的。“根據8020-24表格的
內容，我們制作出一個直接模型來描
　
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