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種人性的弱點稱為“預期記憶失
效”，人們經常會忘記延遲的任
務，直到出現一個十分明顯的提
示——例如，出現“襟翼形態”
飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年102月| 1133
14| 飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月
封面故事
聲響警告——來提醒我們忘記了執行
檢查單。一個十分常見的例子是，當
管制員要求飛行員在繞過天氣后報告
天氣沒影響能夠“直飛”的情況，在
這種情況時，飛行員經常會忘記這個
需要延遲執行的通話，直到管制員詢
問“現在可以直飛了嗎？”才會記
起。
顯然，在上面兩個案例中的副駕
駛都做出了延遲放襟翼的決定；明顯
地，他們也都沒有記起這項需要延遲
執行的任務。幸運的是CRJ機組收到了
“襟翼形態”聲響警告這個十分明顯
的信號，提示他們忘記了檢查單；而
DC-9的機組就沒有這么幸運了。
預期偏見威脅
另一種潛伏在CRJ和D C-9飛機駕
駛艙中的威脅稱為“預期偏見”。簡
單的描述是，預期偏見使你“看到”
那些你預期或想要看到的情況，即使
這種情況從未發生。在CRJ離港的案例
中，進跑道檢查單的最后一個項目是
確認“T/O CONFIG OK（起飛形態正
常）”咨詢信息在電子顯示器上顯示。
這個信息的目的是進一步證實襟翼設置
在符合起飛構型的正確位置。雖然電子
顯示器上沒有顯示這個信息，但是副駕
駛在事故征候調查時卻說他“認為”他
看到了這條信息。
要理解這種不符合邏輯的現象是
困難的，但是有一種解釋能夠提供一個
相對合理的解釋。因為副駕駛在每次進
入跑道時總能看到“T/O CONFIG OK
（起飛形態正常）”信息，所以他已經
對這種經驗習以為常了。對于那些已經
建立了百分之百成功率的信息，副駕駛
的預期偏見可能會使他相信這個信息有
顯示出來。也許只是向電子顯示器的不
經意的一瞥對于預期偏見的形成就已經
足夠——副駕駛“看到”了他預期中想
看到的信息。
檢查單紀律威脅
飛機和程序的設計通過多層防
御體系來防止錯誤演變發展成事故。
D C-9的CVR（駕駛艙語音記錄器）記
錄下了飛機失速
抖桿器發出的聲
音，這是另一層
防御措施。在正
常情況下，機組
在得到抖桿器發
出的警告后將會
通過減小飛機的
俯仰姿態和增加
推力的方法來修
正速度過小。無
論如何，DC-9的
機長沒能識別出
飛機已沒有足夠
的升力，他開始
增加飛機的俯仰
姿態，因為他認
為抖桿的原因是
他們遭遇了風切
變。機長的決斷
在當時時間緊迫
的環境中并不是
沒有理由的，因
為ATIS中指出低
顯然，兩個
航班中的副
駕駛都做出
了延遲放襟
翼的決定；
明顯地，他
們也都沒有
記起這項需
要延遲執行
的任務。
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封面故事
空風切變報告是有效的。但是之后的
事故調查顯示飛機并未遭遇風切變。
因此，雖然飛機的失速警告系統
工作正常，但是機長的對風切變的錯
誤理解使這層飛機自身的防御措施失
去了作用。這個結果凸現出了另一個
優先于飛機硬件防御措施的極為重要
的防御層——人的防御作用。這還暴
露出人類的錯誤和其局限性能夠多么
輕易的摧毀多層堅固的防御體系。
同時，就像飛機的防御體系一
樣，人的防御體系是通過精密完善的
規則系統來工作的。在駕駛艙中檢查
單就是一種這樣的規則系統。
根據調查的敘述顯示，D C-9 的
機長從未根據標準運行程序（SOP）
要求滑行檢查單或起飛前檢查單。由
于沒有能夠依據標準檢查單程序，機
長只能依靠副駕駛來確保完成那些必
要的程序。由于偏離了SOP，可以想
象副駕駛被任務所占據的程度，他必
須收聽ATIS信息，確認起飛數據，履
行正常的職能，并且還要準備執行機
長沒能要求執行的檢查單。
另外，機長依賴副駕駛以自己的
步調來執行檢查單突破了檢查單設計
宗旨中的一個十分關鍵的兩端的安全
因素。如果正確的執行檢查單，適當
的方法應該是操縱飛行員基于當時的
飛行階段來要求執行檢查單。作為備
份，如果指派的飛行員沒能喊出檢查
單指令，另一名飛行員應該提醒并質
疑。執行檢查單的所有步驟如果都由
一名飛行員執行，那么就會失去關鍵
的安全備份。
機長能夠將執行檢查單的責任被
動地或積極地移交給副駕駛。她或他
能夠通過告訴副駕駛“在你有空時完
成檢查單。”來進行積極的移交。另
一種情況是，機長通過允許一名過分
自信的副駕駛在沒有指令的條件下自
己完成檢查單來被動地移交檢查單責
任。由于這兩種方法顯著地破壞了關
鍵的防御層，因此任何一種在實際運
行中都是不可接受的。兩名飛行員必
須保持他們各自的責任以確保完成檢
查單。
認知飽和
我們在此還要討論保持“駕駛艙
靜默”的好處。雖然人們的大腦擁有令
人驚訝的能力，但是就像計算機一樣，
完成每一項任務和每一項不同的評估在
大腦中設置認知命令。當這些指令超出
單一個體的能力時，新出現的信息就可
能接收不到或不能被理解。
這種情況被認為是“ 認知飽
和”，并且這種情況一旦發生就會阻止
下一個任務的完成。甚至忽略那些與飛
　
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