曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

解決了這個問題之后，機長操縱飛
機沿著十分擁擠的停機坪向著指令
的跑道滑行。他們剛到達跑道，管
制員就指令機組立即起飛。機長指
令進行“進入跑道檢查單（l i n eup
checklist）”，副駕駛念出執
行的項目——“起飛形態正確⋯進入
跑道檢查單完成”。之后飛機的操縱
權交給了副駕駛，他開始加油門。立
刻，“起飛襟翼形態”聲響警告響了
起來，機長在大約30海里/小時的速
度中斷起飛。
這架Spanair 航空公
司的MD-82型飛機
由于未放襟翼在馬
德里起飛時墜毀
12 | 飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月
封面故事
外部壓力
從事件的描述中顯示著
兩架飛機的機組都承受著讓他
們盡快起飛的外部壓力。對于
D C-9飛機的機組是機場到時將
會關閉，而CRJ飛機的機組在他
們被要求立即起飛時感到了壓
力。
兩架飛機的機組在他們一
離開停機位后就受到干擾。對
于D C-9機組這種干擾是在滑行
的開始階段就必須收聽最新的
ATIS信息并且由于突然更改跑
道，機組必須重新計算起飛性
能數據。而CRJ的機組則接到了
錯誤的滑行指令，因此需要澄
清與證實。有一點十分重要且
必須指出，就是這兩個機組受
到的干擾恰恰是在通常應該根
據滑行檢查單放出起飛襟翼的
時刻出現的。
但是如果將這些航班中
的出現的錯誤簡單地歸咎于急
躁和干擾也未免過于簡單了。
在每一個航班的駕駛艙中存在
著許多難以察覺的威脅。這些
威脅和飛行員作為人的局限性
沒能得到很好的控制——也沒
能檢測出來和得到有效的管
理——最終導致兩個機組都遺
漏了整個檢查單。這些威脅中
的一部分包括經驗與重復，記
憶問題，預期偏見和檢查單紀
律。
經驗與重復威脅
那么，一名經驗豐富的資
深飛行員是如何省略了整個的
檢查單呢？毋庸置疑經驗會帶
來許多的好處，但是經驗也會
在飛行員進行諸如執行檢查單
等的重復任務時削弱其能力，
即使最有經驗的飛行員也不例
外。
最為關鍵的概念是，一旦
飛行員獲得了經驗，那些諸如
執行檢查單的重復性的任務在
他們的意識中已經形成了一個
根深蒂固的簡單的思維流程。
結果，一名飛行員幾乎不用經
過大腦的思考就能夠自動地從
檢查單的項目“A”移動到項目
“B”再移動到項目“C”。
第二個重要的概念是，飛
行員是通過直覺默認之前的項
目已經完成而在思維中提示其
完成每一個后續的檢查單項目
（A，B，C⋯）的。
第三個概念是， 飛行員
進行諸如之行檢查單等重復性
任務的動機必須由一個提示或
線索來激發。這個能夠激發動
機的線索可以是一句語音指
令（如：“襟翼20，滑行檢
查單” ） ， 或者是一種條件
（如：發動機火警）或者甚至
是一個環境指示（如：飛機接
近跑道）。而這些正是可能存
在威脅的地方。對標準運行程
序的中斷，干擾和偏離都能夠
切斷思維流程，產生錯誤的記
憶，甚至會掩蓋并消除那些激
發線索。就像這兩個案例中的
機組所遇到的那樣，這可能最
終會造成一發不可收拾的嚴重
后果。
在D C-9和C R J事件的情
境中，當機組開始滑行時，他
們馬上就被打斷。這點十分重
要，因為在接近停機位的初始
滑行階段是激發飛行機組執行
滑行檢查單的典型的條件和環
境線索。這些如收聽A T I S信
息和澄清滑行指令所引起的中
斷，導致機組遺漏了包含有放
襟翼動作的檢查單。然后，隨
著飛機繼續向著起飛跑道滑
行，機組則離能夠提醒他們進
行滑行檢查單的環境越來越遠
了。
更進一步，當接近跑道的
時候，機組又遇到了能夠激發
他們執行另外的檢查單的一些
新的線索。對于CRJ機組，當
他們接近跑道時就意味著出現
了執行起飛前檢查單的環境線
索。自此以后機組的思維意識已
經離早先的滑行檢查太遠了，能
夠記起檢查單遺漏的可能性也就
很小了。
記憶威脅
還有一個和重復性的任務相
關聯的會對人們的記憶產生不良
影響的難以捉摸的人為因素。特
別是當這種因素和執行那些特定
的任務相關聯的時候（如進入跑
道的動作提示執行進跑道檢查單
等），在實際情況下人類的大腦
會產生對從未做過的事情的一種
錯誤的記憶。特別是在思路被打
斷后更容易出現這種現象。
例如，CRJ的機組十分可能
在收到并開始執行其滑行指令后
打算執行滑行檢查單。實際上機
長起初也在飛機剛開始移動后命
令執行這個檢查單。但是緊接著
機長立即打斷了副駕駛執行檢查
單的動作，因為這時需要澄清并
證實滑行路線。在像這種被中斷
的情形下，機組的思想中會產生
基于以前的經驗的錯誤的記憶。
因此，這個已經發生錯誤的機組
在之后執行起飛前檢查單的時
候，可能存在著“錯誤”的記憶
認為他們已經完成了滑行檢查
單。這種認為在開始滑行的時刻
已經完成了滑行檢查單的錯誤記
憶同樣也會在其他上百個航班中
產生。
這個概念稱為“ 源記憶混
淆”。人們在被打斷或有急躁情
緒時特別容易出現源記憶混淆，
就像CRJ和DC-9飛機的機組發生
的那樣。
另一種和記憶相關的人性
的弱點是，人們通常不善長記住
那些需要延遲執行的動作。這
　
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：航空安全世界(7)