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行無關的談話也需要消耗腦力，也有可
能在安全方面妥協。例如，當副駕駛在
聽機長講述其周末度假計劃時，他就可
能會成為源記憶混淆的犧牲品，從而導
致其錯誤地認為他已經完成了檢查單。
在機組間進行適度的交談是否能
夠有助于建立機組成員之間的聯系方
面還存在著一些爭論。即便這種論點成
立，這種形式的交談也必須遵循人們的
認知局限性規律并且遵守和駕駛艙靜默
規定相關聯的安全優勢。
解決策略
以上的這些威脅呈現出和駕駛艙
環境相關的固有的弱點以及飛行員們
追求駕駛艙中的完美表現時所帶來的問
題。不幸的是，一個小小的失誤或是對
SOP的偏離就能夠將機組和乘客置于危
險之中。從單一事件的角度，一些違背
安全的事件看上去不會產生后果——如
沒有完成滑行簡令，或輕微的違反駕駛
艙靜默規定。但是這些事件一旦與其它
保護層同時被突破結合起來，而機組又
未能察覺，那么安全裕度將會迅速減
思維錯誤和警告
系統失效決定了
這架DC-9 飛機在
底特律的命運。
16 | 飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月
封面故事
小，導致飛行滑向事故的邊緣。
當威脅出現的時候，作為職業飛行
員當然想知道如何來處理它們。以下的一
些解決策略勾勒出了如何克服那些可能會
導致安全裕度減小的人類正常的局限性的
技術：
·認識到中斷能夠改變人們的行為
并且會嚴重損害安全裕度。中斷是一種威
脅并且應該被當作事故的預兆。對于任何
中斷都應該保持警覺。
· 如果受到打擾或由于運行的需要
不得不延遲執行檢查單，應該通過清楚直
接的告知你的飛行搭檔來克服可預期的記
憶喪失問題。在這么做的時候，還應該口
述一個詳細的包括何時完成延遲任務的計
劃。這樣做能夠使其他機組成員確認將會
執行這個任務。
·理解線索能夠對記憶產生巨大的
影響。因此一個兩名機組成員都能夠識別
的記憶幫助工具可以在進行任務延遲的時
候充當提示的角色。
·如果正在執行檢查單的過程中被
打斷，應該重新執行整個檢查單。這樣做
能夠大大降低出現源記憶混淆問題的可能
性。
· 應用“口到，眼到，手到（saylook-
touch）”確認技術來克服預期偏
見。例如，在執行檢查單的過程中通過
口中說出襟翼設置值，眼睛看襟翼指位
表的讀數并且手摸襟翼手柄的方法來確
認襟翼是否設置正確。通過結合多重的
感官輸入，能夠達到更高的任務專注層
級。
· 慢下來。急躁是和人為因素相
關的錯誤的首要誘發因素，這類錯誤也
包括那些和重復性任務相關的錯誤。
· 執行檢查單的命令應該由S O P
的規定中所指定的飛行員下達， 這
一點必須嚴格遵循。這樣做的目的
是為了確保檢查單設計中的檢查-和
-平衡原則（check-and-balance
Philosophy）不被打破。這樣做還
能夠加強情境意識，使得兩名飛行員都
能夠保持對飛機狀態的了解。不要提倡
“在你有空的時候”執行檢查單的觀
念。
Alan Dean 是一家大型公務機公司飛
行部的首席安全官。他同時也擁有作為航線機
長，航線檢查員和飛行安全管理者的豐富的經
驗。在近十年的時間里，Dean作為飛行安全調
查員服務于國際航線飛行員協會（ALPA）。
Shawn Pruchnicki 是一名Comair 航
空公司的C R J200 型飛機的機長，他以前作為
ALPA的事故調查員和人為因素工作主管，參與
了大量的事故調查工作。他還在俄亥俄州立大
學教授系統安全，人為因素和事故調查方面的
課程。
參考書目：
1. U.S. National Transportation Safety
Board. Aircraft accident report:
Northwest Airlines, Inc., McDonnell
Douglas DC-9-82, N312RC, Detroit
Metropolitan Wayne County Airport,
Romulus, Michigan, August 16,1987.
NTSB/AAR-07/05.
2. Dismukes, R.K.; Berman, A.B.;
Loukopoulos, L.D. The Limits of
Expertise. Aldershot Hampshire
England: Ashgate Publishing.
3. Pruchnicki, S. “Raising Awareness
for All.” Professional Pilot.
Volume 42, no. 4 (2008) 72–74
如果正在執行檢查單的過
程中被打斷，應該重新執
行整個檢查單。
飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月| 17
安全條例
水的 警 示
NTSB指出，應該對直升機承運人提出更高的要
求，以使得乘客操作救生筏的意識能夠有所提高
作者:LINDA　WERFELMAN
一架Air Logistics公司的
Bell 206L1型直升機在墨西
哥灣墜毀后，一名乘客在等待
救援時死亡，根據這一事件，美國國
家運輸安全委員會（NTSB）建議應該
增加告訴乘客如何激活外掛救生筏的
相關信息。
NTSB以信件的形式向美國聯邦
航空局（FAA）引述了2007年12月
29日Air Logistics公司的直升
機墜毀事件，在信件中還附帶了兩條
安全建議。事故調查還在進行。初步
調查表明，墜毀發生時是儀表飛行
條件，直升機正在向一個位于墨西
哥灣的近海鉆井平臺進近，直升機入
水墜毀后飛行員和三名乘客當時都沒
有死亡，但是一名乘客在救援人員到
來前因為溺水窒息導致體溫過低而死
亡——窒息是因為其氣管中進水。其
他兩名乘客受了輕傷，飛行員受了重
傷。
N T S B調查中說，三名乘客在當
地時間14:30從墨西哥灣的一個鉆井
平臺登機，準備飛行20分鐘到基地
平臺。生還的兩名乘客說在起飛前飛
　
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