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繪與發生VOD有關的人為因素的因果關
系，”報告說，“我們希望不僅僅是
VOD進行描述，而是為改進VOD緩解戰
略建立預測模式。”
研究人員為測試進行了許多假
設，例如：“與其它V O D類型不同的
是，與不遵守信號、手勢、標線和指示
燈有關的VOD更可能與維護和環境條件
有關。”這些假設可以與229個VOD的
報告表格中的項目聯系在一起。
使用邏輯衰退和其它統計分析技
巧后，研究人員發現，“對于完成駕駛
培訓但是無法辨認行車路線的車輛駕駛
員而言，缺少與機場布局有關的知識反
而更有利。鑒于此，機場運行經理可以
對機場車輛駕駛員培訓計劃進行評估，
以確定是否需要對駕駛員如何識別機場
布局，或他們如何提高在飛行移動區域
進行操作的能力等問題進行改進。”
研究人員發現，人們通常不會詢
問車輛駕駛員為什么會犯V O D錯誤。
“相反，有時候是通過審查和/或解讀
車輛駕駛員的行為來推斷出誘因的，”
報告說，“例如，如果車輛駕駛員由
于未遵守飛機移動區域程序而犯VOD錯
誤，人們可能推斷車輛駕駛員缺乏飛機
移動區域程序的相關知識。但是，車輛
駕駛員反而是因為考慮到達目的地后
要執行任務注意力不集中而發生VOD錯
誤。如果不與車輛駕駛員交談，我們是
無法知道為什么車輛駕駛員不遵守飛機
活動區域程序的。”
據研究人員稱，缺乏恰如其分的
信息嚴重地阻礙了人們減少VOD所做的
努力。報告說，“我們研究結果顯示，
在現有V O D報告表所記錄的所有信息
中，只有4%以下的信息與車輛駕駛
員的表現有關，例如任務描述、不服
從指揮問題和思維過程等。” 它建
議JANUS-GRO框架能夠促進VOD的
報告和調查。
網站
飛機結冰研究聯盟
<icingalliance.org>
加拿大和美國政府的一個合
作機構——飛機結冰研究
聯盟（AIRA）稱，“飛機
結冰是北半球飛機安全運行的最大
危險。”該網站稱，AIRA的任務是
“對旨在改進結冰條件下的飛機運
行安全的飛機結冰研究活動進行協
調。”在上次AIRA研究執行論壇和
美國機械工程師協會AIRA會議上發
言全文可免費在線查閱。發言人代表
業界和政府強調了結冰問題，例如推
進系統結冰、冰的粘合物理學、機
身和發動機廠家
對結冰的挑戰和
機遇的展望、天
氣預測和結冰研
究。
會員和協作
已擴展到其它國
家。網站介紹了
正在進行中的結
冰合作研究項目
以及進展情況。
有些項目還有發
言、培訓資料和
圖像的鏈接。
來源：
* 國家技術資料服務網址： <www.ntis.gov>
—作者 Rick Darby 和 Patricia Setze
飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月| 57
下列信息提供了對這個問題的警
戒,以期望未來它們能夠不再重演.
這些信息是基于官方事故調查部門的
最終鑒定報告.
噴氣式飛機
IRU故障導致飛機迷航
波音747-300。飛機無損壞。無人員傷亡。
調查人員無法確定為什么機載
導航設備顯示飛機正向東飛
往印度尼西亞西南海岸的
Makassar，而實際上飛機正處在向南
蜿蜒的航路上。飛行組下降時本應處于
爪哇海上空，然而他們卻看到了一座高
山，此時才發覺不對勁。
據印度尼西亞國家運輸安全委員會
最近發布的事故調查最終報告稱，2006
年2月11日發生的該事故征候由慣性基
準組件(I R U)故障導致，最后飛機在
Makassar以南Sumba 255海里（472
公里）的Tambolaka機場安全著陸。
機長是印度尼西亞民航局的檢查
員，為了保持737－300的資格偶爾也
為該承運人飛行。在世界協調時23:00
（當地時間6:00）準備執行從雅加達飛
往Makassar的定期航班時，他發現737
慣性基準系統的一個重要部件2號I R U
失效。“航線機務人員用可用件更換了
有故障的IRU，”報告說，“他們在地
面測試并校準了IRU，發現IRU工作正
常。”
機長告訴調查人員，他完成了IRU
的校準并在23:00從雅加達離場時校對
了慣導。機上有146名乘客、6名機組人
員和3名乘務學員。
飛機的飛行管理計算機（FMC）正
常是從1號IRU接收數據的，但如果探測
到故障它會自動切換到2號IRU。“機長
報告起飛、爬升和航向改變正常，”報
告說，“在00:25，FMC非指令性切換
至〔2號〕IRU，并且飛機開始緩慢向右
轉彎。機長報告他發現FMC上出現‘IRS
NAV ONLY’警告，但副駕駛清除了該
信息。”該信息顯示FMC僅接收IRU數
據，顯然飛機已經飛出陸基導航設備的
范圍。
飛行數據記錄器（F D R）數據顯
示，飛機不斷向南偏離計劃的航跡。
“機長報告說，他未發現偏航，因為駕
駛艙儀表顯示[飛機]正向Makassar飛
行，”報告說，“該情況已由FDR數據
確認⋯⋯這就是FMC顯示它保持飛行計
劃航跡時，卻無法依靠現有的數據確定
飛機向右偏航的原因。”
空中交通管制員也沒有發現航道偏
離。報告稱，管制員未接受現有ATC雷
達系統的培訓，無法在新雷達系統上調
定航路保持監控功能，缺乏協調能力并
事故報告匯編
作者 Mark Lacagnina
真實記錄
當飛行員看到一座山而不是水面時，他立刻感到
有什么事不對勁。
58 | 飛行安全基金會 | 航空安全世界 | 2008年12月
且責任區域意識淡薄。
飛機向南飛行時其應答機信號變
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航空安全世界(30)
