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的空管安全氛圍，課題組于2002 年8 月設計制作并下發了6 幅宣傳漫畫；組織有關專
家對美國FAA 人為因素和管制員心理選拔研究進行了考察，為提高初始階段的研究水
平和持續深入地開展空管人為因素研究提供了必要的條件；2002 年9 月完成了《空管
中的人為因素》教材的編寫，為開展空管人為因素培訓做好了教材準備。這些工作的完
成，有力地推動了我國民航空管領域的人為因素研究和運用，為修訂有關法規和程序提
供了依據，為進一步減少人為差錯，提高我國民航空管安全水平奠定了基礎。
本報告論述了空管人為因素研究背景;通過對調研報告的分析,研究了我國空管人員
對人為因素的認識現狀;通過對近十年空管不安全事件的分析,研究了空管人為因素問題
的統計規律，并提出了針對當前我國空管人為因素問題的對策。報告還總結了一年來我
國空管人為因素的初步研究成果，探索了我國空管人為因素研究和應用的持續性發展問
題。
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第一部分 空管人為因素的研究背景
為了能夠汲取前人的經驗和國內外已有的研究成果，以便使我們的研究站在更高的
起點上，課題組查閱了大量的空管人為因素研究報告。以下是我們在消化這些資料和研
究成果基礎上所做的文獻綜述，它有助于使我們較為全面地理解空管人為因素的內涵、
價值、原理和研究方法。
一、人為因素觀念的突破
航空中的人為因素研究起源于二次大戰時期，英、美等國為了提高其空軍飛行員的
基本素質，開始開展人員選拔的研究；為了使設計出的飛機能夠更好地被飛行員所使用，
設計者根據人的特性設計駕駛艙儀表和操縱系統；同時還發現了航空雷達兵在長時間地
注視雷達以后會出現注意警覺性降低，從而脫漏信號的現象。在早期關于空管中人為因
素的研究中，重點主要放在任務的執行和管制員的選拔上。本世紀五十年代，Fitts 和他
的同事在報告中闡述了一個關于空管中人為因素研究的長期工程，這個報告成為后繼研
究者們的主要參考資料，多年來一直被人們所引用，也引起了人們對空管工作的重視。
他的報告除空管工作外還被運用到了更大的人機系統中去。他的觀點和建議，包括人機
職能的分配——后來被稱為“Fitts 目錄”得到了世人的認可。20 世紀70 年代以后，隨
著科技的進步，航空安全狀況出現了新的問題，此時雖然硬件技術得到了長足的進步，
但航空事故率卻仍然居高不下。經過對航空事故分析發現，人為因素在現代航空事故的
誘發因素中所占的比例高達80%以上，由此航空界對安全問題的認識產生了一次大的飛
躍，人為因素引起廣泛重視和關注，并由此引發了一系列航空安全管理的變革。
1976 年國際民航組織以大會決議的形式，號召各成員國重視人為因素的宣傳與研
究；隨后，國際民航組織又出版了一系列有關人為因素的指導性材料，并于1990 年在
原蘇聯的列寧格勒、1993 年在美國的華盛頓、1996 年在新西蘭相繼召開了人為因素國
際研討會，試圖通過這些努力推動世界航空界對人為因素問題的探索；20 世紀80 年代，
美國聯邦航空局局長Admiral Donald Engen 指出“我們花了50 年的時間在硬件上，現
在硬件已非常可靠了，如今該是研究人如何在一起工作的時候了”。它表明航空界已充
分認識到人為因素的重要性。
20 世紀70 年代末到80 年代是航空中人為因素研究應用迅速發展的時期，駕駛艙
資源管理（CRM）、面向航線的飛行訓練（LOFT）、人為因素訓練大綱等類似訓練內容
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得到快速發展，雖然人為因素研究與應用在開始階段主要側重于飛機和機組方面，但近
十年來已擴大到空中交通管制、維修和簽派等所有航空運行領域。在空中交通管制領域，
除了對人的感知、注意、信息處理、判斷決策等方面有了較深入的研究和廣泛應用外，
在空管人員的班組資源管理（TRM）方面，94 年以來歐洲已做了大量的深入研究，建
立和開發實施了TRM 指南以及基于該指南的訓練課程。未來的新航行系統（CNS/ATM）
中的人為因素研究目前正在進行之中。
國際民航組織作為世界民航的代言人，先后對人為因素問題進行了研究并做出若干
規定，發布了一些相關文件：1986 年確立了發展人為因素計劃的基礎，即：提供在各
成員國的經驗基礎上，開發人為因素培訓材料和措施，使成員國更加了解航空中人為因
素的重要性，并使成員國對人為因素問題的反應更加迅速。同時，國際民航組織成立了
由不同背景、不同研究方向和代表不同地區的國際航空界專家組成的安全與人為因素小
組；1988 年發布了關于 “飛行安全與人為因素” 決議A26—9 文件。空中航行委員會
提出了任務的目標：為改善民用航空安全，對人為因素的重要性要有足夠的認識并積極
響應，辦法是提供基于實踐的人為因素的材料和方法；1991 年9 月5 日至20 日，國際
民航組織在蒙特利爾召開的第十次航行會議上，強調了人為因素在未來空中交通管制系
統設計和過渡階段中的重要影響，并指出“自動化在減少人的差錯方面存在著巨大潛
力”，建議在開展人為因素研究時，一定要將新航行系統的使用和過渡方面的課題納入
其中。按照此次會議的建議，國際民航組織航行委員會同意修改A26-9 號決議的內容，
將新航行系統納入人為因素工作之中，重點放在新航行系統相關的人-機界面上；2000
年，國際民航組織依據在近幾年完成的飛行安全及人為因素10 年行動計劃中取得的經
驗，啟動了一個新的五年計劃。
國際民航組織最近又有許多新的舉措：它建議，組織應該提供人為因素方面的訓練；
通過修訂芝加哥公約的有關附件，在人員執照、航空器的運行、航空電訊、空中交通服
務、航空器失事調查中增加了人為因素訓練的內容；增加了人為因素在現在和未來運行
環境中的作用，側重在未來CNS /ATM 系統中人為因素問題對系統設計、過渡和使用
中的影響；最近出版了有關空中交通管制(ATM)的人為因素指南 （ICAO Doc 9758--AN
/ 966，2000 年第一版）；在《航空器運行文件》（國際民航組織8168）、《空中規則與空
　
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