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空管不安全事件具有半周
期性的日起伏特點（見圖
2-7）。每日從08:01～12:00
空管不安全事件的發(fā)生頻
度處于增長狀態(tài)， 至
10:01～16:00 形成尖峰區(qū)，
從18:00～08:00 則低于日
平均發(fā)生頻度。在10:01～
16:00 時段內空管不安全事
件的頻繁發(fā)生可以認為主
要是空中交通活動量與空管人員日生理節(jié)律雙重作用的結果。
（八）空管不安全事件與
差錯類型的關系
從現有統計數據看（見圖
2-8），119 起空管不安全事件
中包含了213 次人為因素（包
括個人因素和人與人關系的
因素兩方面）差錯，占總差錯
原因的78.3%，是其它差錯原
因的3.8 倍，這充分證明了空
管人為因素對于空管安全的重要性，也說明了解決空管人為因素問題是改善空管安全狀況的首要
策略。
（九）空管不安全事件中典型人為因素差錯的關系
圖2-7 空管不安全事件的時間分布情況
12
26
23
19
21
11
7
0
5
10
15
20
25
30
08:01-10:00
10:01-12:00
12:01-14:00
14:01-16:00
16:01-18:00
18:01-24:00
00:01-08:00
圖2-8 空管不安全事件與基本差錯類型的關系
環(huán)境原因
0%
人為因素
78.3%
硬件原因
1.1%
管理原因
20.2%
22
空管不安全事件中的典型人為因素差錯（見圖2-9）：從現有統計數據看，在空管不安全事件
中個人違規(guī)違章占了人為差錯原因總和的13%，有28 起；注意力分配不當占了14%，有29 起；
小流量下思想麻痹占了8%，有16 起；疲勞上崗占了2%，有4 起；工作技能低下占了2%，有5
起；業(yè)務基礎知識掌握不牢占了5%，有11 起；特情處置能力差占了9%，有20 起；管制員口誤
占了2%，有5 起；未認真守聽機組復誦占了5%，有11 起；班組配合不當占了8%，有17 起；教
員對見習管制員放手量過大占了8%，有16 起；未實施有效監(jiān)控占了14%，有30 起；兩管制區(qū)之
間協調不夠占了7%，有15 起。
其中個人違章、注意力分配不當和未實施有效監(jiān)控三項共占到空管不安全事件的41%，達到了
87 起，成為首要的空管人為因素問題：
圖2-9 空管不安全事件的典型人為因素分布情況
28
29
16
4
5
20
5
11
17
16
30
12
11
0
5
10
15
20
25
30
35
個人違規(guī)指揮
注意力分配不當
小流量情況下，思想麻痹
疲勞上崗
工作技能低下
業(yè)務基礎知識掌握不牢
特情處置能力差
管制員口誤
未認真守聽飛行員復誦
班組配合不當
教員對見習管制員放手量過大
未實施有效監(jiān)控
兩個管制區(qū)之間協調不夠
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1．個人違規(guī)違章的主要原因是：不良安全文化對安全意識的普遍影響；對工作有抵觸情緒或
工作態(tài)度消極；安全規(guī)章制度本身不夠嚴謹或操作性不夠；缺乏有效的管理監(jiān)督；專業(yè)技術不熟
練或缺乏必要培訓；未能養(yǎng)成自覺自行規(guī)章制度的良好工作習慣等。
2. 注意力分配不當的主要原因是：專業(yè)工作經驗不足，不能根據實際工作需要具體分配好注
意力；專業(yè)培訓不足，管制員缺乏正確分配注意力的技能和經驗；人員錄用時缺乏必要的心理素
質篩選，具有注意力先天缺陷的人員從事相關管制工作；工作受到其他客觀因素干擾，造成不必
要的注意力分散；系統界面或工作環(huán)境布置不合理，致使人機關系失調，造成注意力分散等；工
作疲勞或受酒精和藥物影響；受不良家庭關系和人際關系干擾等。
3．未實施有效監(jiān)控的主要原因是：忽視人為因素，不能充分認識監(jiān)控的重要性；班組內部未
制訂明確的相互檢查程序，缺乏分工協作依據；班組成員缺乏配合協作精神，未做必要的交叉檢
查和提醒；注意力分配不當；工作麻痹大意，存在僥幸心理；缺乏有效的管理監(jiān)督；培訓不嚴格，
未正確掌握有效監(jiān)控的技能和經驗等。
（十）對空管人為因素問題統計特征的認識
通過對1992 年至2001 年間空管不安全事件的人為因素差錯統計，可以發(fā)現以下基本規(guī)律：
從人-機-環(huán)-管理等環(huán)節(jié)看，人為因素差錯占到了差錯總數的79%；從發(fā)生問題的地域、管制責任
單位來看，東部沿海地區(qū)和經濟發(fā)達的中部地區(qū)明顯高于西北部地區(qū)，因為這些地區(qū)和管制單位
所轄空中交通量相對較大，發(fā)生差錯較多，說明空管不安全事件的發(fā)生基本上與空中交通活動量
成正比；從一年中發(fā)生空管不安全事件的月份來看，春運前后、天氣復雜的夏、秋季發(fā)生率比冬
季較高。
由于原始記錄不詳盡、文件資料不齊備，在整理空管不安全事件時分析具體差錯原因比較困
難，并且在以往對空管不安全事件的調查中沒有對空管人為因素做專項記錄，現有統計分析樣本
數量偏少，統計特征的客觀性具有一定的缺憾。原始數據來源表明，空管人為因素差錯在年、月、
時間和責任單位等方面的分布具有較高客觀性，而造成不安全事件的差錯原因由于調查、記錄和
篩選方面的問題，應該說也存在著一定的主觀性。隨著數據積累的不斷積累，對空管不安全事件
誘因定義和不安全事件調查處理程序的進一步完善，上述統計特征在今后將可能產生新的變化。
（十一）針對空管不安全事件中人為因素問題的對策
1．雖然我國空管部門對人為因素的研究和應用起步較晚，但在20 世紀90 年代后期就已經開
始注意到相關問題對空管安全的影響，在認真總結我國空管人為因素歷史性問題和前期研究、初
步應用經驗基礎上，我國空管應繼續(xù)采取相應對策措施，繼續(xù)努力解決好人為因素的相關問題，
如：充分借鑒國際標準，進一步制訂修改有關規(guī)章制度;在現有規(guī)章制度中納入有關人為因素成果
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應用方面的條款;在飛行程序設計、航線和空域規(guī)劃、系統建設標準等方面充分考慮人為因素對空
　
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本文鏈接地址：二00二年中國民航空管人為因素研究課題報告(8)