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目 錄
前言 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯01
第一部分 空管人為因素研究背景
一、人為因素觀念的突破⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯02
二、人為因素的概念⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯04
三、人為因素研究的基本法則和模型⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯05
第二部分 1992-2001 年空管不安全事件分析
一、空管不安全事件的人為因素統計分類⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11
二、我國空管不安全事件中主要的人為因素統計數據⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯12
三、我國空管不安全事件中的人為因素統計特征及對策⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯16
第三部分 我國空管人為因素現狀調查
一、調查表的內容說明⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯25
二、調查總體情況⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯26
三、統計分析工具⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯26
四、對調研數據的統計分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯28
五、對管制員篩選方面的建議⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯33
六、對調研結果的總體評價⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯37
第四部分 我國空管人為因素工作初步成果
一、民航空管安全信息系統 ASIS⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯39
二、空管人為因素數據庫⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯41
三、編印和出版空管人為因素相關文件、教材和資料⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯45
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四、組織開展一系列的空管人為因素研究活動⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯48
第五部分 持續性發展我國空管人為因素研究和應用
一、我國空管人為因素研究和成果應用的主要短期目標⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯51
二、我國空管人為因素研究和成果應用的長遠目標 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯53
后記 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯57
空管人為因素報告編寫組成員名單 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯58
附件1、《總局空管局人為因素研究專家小組名單》
附件2、《關于美、德空管人為因素研究及成果的考察報告》
附件3、《空管人為因素調查表》
附件4、《國際民航組織人為因素摘要匯編》（中、英文雙語版）
附件5、第一、二屆《空管人為因素研討會論文集》
附件6、《國際上空管原因重大事故匯編》
附件7、《空中交通管制中的人為因素》
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前 言
(總局空管局人為因素課題組)
人為因素是誘發航空事故的主要因素，這已是世界民航界不爭的事實。為了提高我
國民航的航空安全水平，減少人為差錯，我國民航于2000 年成立了“民用航空人為因
素研究領導小組”。在此背景下，空管人為因素研究課題組亦于2001 年正式成立。經過
一年多時間的努力，課題組在查閱資料、汲取國內外先進經驗的基礎上，廣泛深入地開
展了對空管中人為因素的研究，并取得了一些成果。這些成果包括：2002 年4 月完成
了對我國民航近十年發生的119 次空管不安全事件的統計分析，為正確評估和分析我國
民航的空管安全形勢及其發展趨勢奠定了基礎；2000 年9 月和2002 年6 月分別在天津
和廈門召開了空管人為因素研討會，起到了宣傳和交流人為因素研究經驗的作用；2002
年7 月對我國民航空管人員掌握人為因素概念的情況進行了全面調查，并對收集到的
1457 份調研表進行了統計分析。這一工作的完成，有利于進一步挖掘我國空管領域存
在的不安全因素，為開展空管安全教育和實施人為因素訓練提供了依據；為了營造良好
　
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