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生命件——軟件界面(L--S)（空管人員與軟件）的關系：包括飛行手冊、檢查單、
飛行程序、計算機程序、信息程序、顯示器的飛行進程圖、信息牌、顏色的使用等的設
計。
生命件——環境界面(L--E)（包括組織環境和工作環境）的關系：組織環境包括系
統的安全觀點，組織結構的安全性，企業的安全文化等；工作環境如官職室的溫度、照
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明、濕度，噪聲等；
生命件---生命件界面(L--L)（人與人之）間的關系：指在運行狀態時空管人員之間、
班組之間、或管制員與飛行員之間的關系，這是所有界面中最關鍵的界面，會影響信息
交流與團結協作的質量，并可能造成災難性的后果。
（四）Reason 的事故鏈模型：英國曼徹斯特大學的李森（Reason）教授于1990 年
提出了描述系統安全狀況的層次模型,即著名的Reason 模型（見圖1-3），由該模型產生
的理論也被人稱作系統安全理論。該模型認為，事故的發生通常不是孤立事件的結果，
而是多種系統缺陷湊到一起的結果。事故的發生是一系列事件處置不當，一環扣一環，
最終釀成的。國際上分析過1982-1991 年全世界的空難，平均每個事故有4.39 個原因鏈
環，也就是說至少有4.39 個預防方法，多的達20 個。事故鏈理論說明要預防事故必須
從那些影響航空安全的事件出發。
根據系統錯誤誘發因素的層次性特點，任何系統錯誤的誘發因素都可以根據其自身
的屬性分成不同層次。如圖是一個系統安全狀況的分層次模型，由該圖可見，不論在哪
一個層面上，都存在著
許多缺陷或不足（像是
被蛀蝕的孔）。這是由于
我們對系統各要素認識
不足、理解不透造成的。
同時，由于系統的動態
特性，事物的發展必然
帶來許多新的問題，這
也是存在缺陷原因之
一。然而，有缺陷并不
一定爆發事故，只有當
缺陷貫穿了各個層面
時，事故才得以爆發。
同時也說明，不爆發事故，并不能否認缺陷已經存在。該模型充分展示了系統安全的思
想，更為我們建立系統安全理論奠定了基礎。
（五）DECIDE 模型：該模型是由Detect 、Estimate、C—Choose、Identify、Do、
Evaluate 六個單詞的首寫字母組成。
生產活動不安全行為
顯性和隱
性問題
顯性問題
隱性問題
隱性問題
隱性問題
防護不足
預先條件
不安全行為的心理前提
一線管理層缺陷
決策者失誤的決策
與當地事件相關互作用
事故機會
圖1-3 Reason 的事故鏈模型
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1、探測（D—Detect）：就是搜索飛行空中交通沖突、發現安全不正常情況。雷達
管制依靠雷達、程序管制依靠進程單探測飛行空中交通沖突。空管人員可能出現的錯誤
是“看錯”、“聽錯”，錯誤判別飛機呼號、飛行高度、位置報告點以及其它情況報告。
例如，將呼號相近的飛機的報告混淆、將雷達顯示的地速看成高度，看錯、填錯進程單
等等。另外，空管人員由于個人因素的影響，如疲勞、注意力分散和轉移不當等，也會
導致對飛行空中交通沖突、安全不正常情況的警覺性降低，甚至視而不見。
2、估計（E—Estimate）：就是空管人員對發現到的空中交通沖突和安全不正常情況
進行分析判斷。空管人員要對探測到的飛行空中交通沖突、安全不正常情況的嚴重程度
和發展趨勢進行必要的估計。在這一過程中，空管人員會發生推理錯誤、計算錯誤和遺
忘等問題。例如，在程序管制過程中將飛機的相遇點算錯、受干擾后將探測到的空中交
通沖突遺忘等嚴重影響安全的問題。
3、選擇（C—Choose）：就是空管人員基于對發現到的飛行空中交通沖突和安全不
正常情況的分析判斷，尋找應對措施。空管人員根據對空中交通沖突和安全不正常情況
的估計，結合自己的知識、經驗和實際情況，收集若干應對措施。由于空中交通沖突和
安全不正常情況出現的突然性和緊迫性，空管人員處理相關問題的時機、時間和精力有
限，極可能出現應對措施缺陷。例如，在雷達管制條件下，空管人員習慣使用航向調配
空中交通沖突。但由于軍方活動等原因，可供機動飛行的范圍經常受到限制。這時，利
用高度差調配的效果可能要好于航向調配，而空管人員卻往往因為狹視忘記了利用高度
差調配這一有效方法。
4、鑒別（I—Identify）：就是空管人員在收集到的眾多應對措施中，挑選其中的一
個或幾個措施準備付諸實施。在這一過程中空管人員需要分析已有措施的特點，綜合考
慮當時的有關情況，確定哪些措施是需要采取的，同時確定采取這些措施的先后順序。
從理論上說，空管人員應當做出最符合當時情況的最合理取舍，而實際上空管人員卻往
往受到時間、經驗和習慣等因素的制約，做出某些折中的選擇或基于條件反射的簡單取
舍。這樣的取舍，主觀色彩很濃，甚至產生心理學所說的所謂“虛無假設”，當事者一
旦陷入這種虛無假設便常常難以自覺地糾正，最終導致不能自拔的錯誤結果。
5、實施（D—Do）：就是空管人員將已經鑒別出的措施付諸行動。空管人員要將自
己的決策通知有關機組和其它管制單位，需要把已經鑒別的措施轉換為語言，以標準的
陸空通話格式，區別輕重緩急、組織好語言表達并發送出去。與飛行員的操作不同，空
管人員實現自己決策的途徑是通過語言，而空—地通話卻是最容易發生差錯的環節。除
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去在傳輸、執行過程中的干擾、聽錯、曲解和延誤等錯誤，空管人員自身的發話就可能
出現說錯（包括說錯呼號、高度、方向等）、漏發、發話太快、發話不完整、發話順序
錯誤、發話邏輯錯誤和發話時機不當等錯誤。空中交通沖突和安全不正常情況的突發性
和緊迫性決定了留給空管人員進行語言組織的時間非常有限，很多時候他們是邊組織語
言邊發話，甚至還要思考其它事情，以至于出現了發話錯誤自己還渾然不知，人為因素
　
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