曝光臺 注意防騙
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所導(dǎo)致的工作差錯在這一階段更為突出。
6、評價（E—Evaluate）：就是空管人員對自己已經(jīng)付諸實(shí)施的措施進(jìn)行監(jiān)控。空管
人員一般通過“聽”和“看”兩個途徑來對措施實(shí)施的效果做出評價。“聽”就是傾聽
機(jī)組的復(fù)誦和報(bào)告，“看”就是通過雷達(dá)觀察飛機(jī)動態(tài)。在這一階段，空管人員最容易
發(fā)生的錯誤是漏聽和誤判，也就是不注意傾聽機(jī)組的復(fù)誦，不注意通過雷達(dá)監(jiān)視飛機(jī)動
態(tài)或?qū)︼w機(jī)動態(tài)判斷失誤。評價過程中的失誤會對下一個“探測—估計(jì)—選擇—鑒別—
實(shí)施—評價”過程帶來不良影響，甚至可能會人為地使原本并不嚴(yán)重的問題變得嚴(yán)重和
緊迫。
從上面的分析可以看出，在“探測—估計(jì)—選擇—鑒別—實(shí)施—評價”中，每一個
環(huán)節(jié)都可能產(chǎn)生人為錯誤。空管人員在日常工作中，經(jīng)常要同時處理幾件事情，應(yīng)付多
個空中交通沖突，“探測—估計(jì)—選擇—鑒別—實(shí)施—評價”過程不僅時間短促，而且
交織在一起、相互影響干擾。在這樣的復(fù)雜局面下，人為因素致錯的可能性將更大。此
外，由于技術(shù)方面的限制，在“探測—估計(jì)—選擇—鑒別—實(shí)施—評價”過程中，空管
人員極少獲得類似提供給飛行員FMS、TCAS、近地警告等來自系統(tǒng)的提醒與幫助，一
旦雷達(dá)上出現(xiàn)間隔告警，特別是垂直間隔告警，可供采取措施的時間也已經(jīng)非常有限。
因此，空管人為因素已經(jīng)是公認(rèn)的、必須預(yù)先解決、直接涉及空管安全的關(guān)鍵問題。
在系統(tǒng)日益完備、人對空管安全影響程度繼續(xù)加劇的情況下，如果對空管中人為因
素的重要性認(rèn)識不足，在空管安全管理中人為因素概念比較模糊，就容易忽視人的行為
的缺陷及其對空管安全的影響，就不能及時地引入先進(jìn)的人為因素研究成果。到目前為
止，因?yàn)槿狈ψ灾餮芯浚诳展茴I(lǐng)域內(nèi)解決針對性問題的效果還很不理想。
人為因素是一個多學(xué)科問題，而且大量的研究需要采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析來進(jìn)行，我國
空管過去在組織多學(xué)科協(xié)同研究方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，可用于人為因素研究的原始數(shù)據(jù)資料積
累較少，不具備完善的人為因素研究測試和實(shí)驗(yàn)手段，且對人為因素研究和應(yīng)用起步較
晚，這些都會制約我國空管中人為因素的研究和應(yīng)用。
雖然人為因素的研究主要考慮影響“人的能力”和“與人有關(guān)的因果關(guān)系”的諸因
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素的不利作用。但通常應(yīng)認(rèn)為，空管人員一般都沒有故意犯錯的愿望，空管人為因素的
不利影響主要是由不良工作習(xí)慣、錯誤的無意識行為所造成，空管人為因素研究是對人
的消極安全行為的一種客觀的預(yù)防性研究。
人為失誤的兩種理論界定。失誤是人類行為的組成部分，每個人都有失誤的可能和
傾向。現(xiàn)代系統(tǒng)安全觀點(diǎn)認(rèn)為，人是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng)人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮
功能時，必然會發(fā)生失誤，其含義有兩種解釋。皮特理論：人的行為明顯偏離預(yù)定的、
要求的或希望的目標(biāo)。它導(dǎo)致不希望的時間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外的
事件或事故。里格比理論：人的行為的結(jié)果超出了某種可接受的界限。
（六）沙莉模型：假定危險的出現(xiàn)是由于人的行為造成的，同樣在危險來臨時，由
于人的失誤造成傷害或損失。其中，每個階段都涉及到人的信息處理過程，即信息輸入、
認(rèn)識及反應(yīng)三個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)中的失誤都會使情況惡化。
（七）皮特森模型：事故是由人員失誤及管理缺陷兩方面原因造成的，而負(fù)荷過載、
人機(jī)關(guān)系不協(xié)調(diào)等方面的問題及決策失誤是造成人員失誤的原因。
（八）勞倫斯模型：生產(chǎn)過程中可能存在某種形式的信息，警告人們應(yīng)該注意危險
的出現(xiàn)。在存在初期警告的情況下，人員在接受、識別警告或?qū)孀龀龇磻?yīng)方面的失
誤都可能導(dǎo)致事故。
人為因素概念在世界上的許多行業(yè)正逐漸被人們所理解，空管也越來越重視人為因
素。空管人為因素是一個復(fù)雜的問題，是一個需要付出努力的新領(lǐng)域。
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第二部分 1992-2001 年空管不安全事件分析和對策
根據(jù)總局人為因素研究工作計(jì)劃，空管局人為因素工作小組收集了1992 至2001 年間的空管不
安全事件原始資料，并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)特征分析,提出了相關(guān)對策和措施。
一、空管不安全事件的人為因素研究統(tǒng)計(jì)分類
根據(jù)SHEL 模型，我們將119 起空管不安全事件分為五大類共37 種原因。
（一）個人原因包括：漏發(fā)放行指令；未戴耳機(jī)；個人違規(guī)操作；地空通話用語不規(guī)范；注意
力分配不當(dāng)；小流量情況下，思想麻痹；疲勞上崗；技能有限，在大飛行量的情況下，管制混亂；
業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識掌握不牢；特情處置能力差；管制員口誤，言不由衷；失去雷達(dá)監(jiān)控條件，管制員不
適應(yīng)等12 種原因。
（二）人與人之間的關(guān)系界面原因包括：提供錯誤場壓；未認(rèn)真收聽飛行員復(fù)誦；雙語通話；
班組配合不當(dāng)；教員對見習(xí)管制員放手量過大；未實(shí)施有效監(jiān)控；提前進(jìn)行管制移交（協(xié)調(diào)管制員
未干預(yù)）；管制區(qū)間移交協(xié)調(diào)不夠；未掌握航行情報(bào)資料；交接班有誤等10 種原因。
（三）硬件原因包括：雷達(dá)虛假信號或信號丟失；雷達(dá)標(biāo)牌未自動相關(guān)或相關(guān)錯誤；航空器未
安裝二次雷達(dá)等3 種原因。
（四）環(huán)境原因包括：地空通信頻率嚴(yán)重干擾；能見度差和室內(nèi)噪音大等3 種原因。
（五）管理原因包括：工作程序不合理；規(guī)章制度不合理；值班過程中脫崗，領(lǐng)導(dǎo)督促檢查不
力；值班時做與管制無關(guān)工作；排班不科學(xué)，管制員超時工作或疲勞工作；未執(zhí)行雙崗制；飛行計(jì)
劃錯誤；進(jìn)程單填寫不規(guī)范等8 種原因。
（六）空管主要人為因素差錯的含義
1．個人違規(guī)操作: 管制員忽視和違反規(guī)章、程序和標(biāo)準(zhǔn)的工作行為。
2．注意力分配不當(dāng)：管制員在管制過程中注意的分配、注意的范圍，注意轉(zhuǎn)移的速度和方式
等方面具有缺陷。
3．小流量情況下，思想麻痹：管制員在低交通負(fù)荷狀態(tài)下過于松弛，實(shí)際工作能力在無意識
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二00二年中國民航空管人為因素研究課題報(bào)告(5)
