曝光臺 注意防騙
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員對見習管制員放手量過大占了8%，有16 起；未實施有效監(jiān)控占了14%，有30 起；兩管制區(qū)之
間協(xié)調(diào)不夠占了7%，有15 起。
其中個人違章、注意力分配不當和未實施有效監(jiān)控三項共占到空管不安全事件的41%，達到了
87 起，成為首要的空管人為因素問題：
圖2-9 空管不安全事件的典型人為因素分布情況
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個人違規(guī)指揮
注意力分配不當
小流量情況下，思想麻痹
疲勞上崗
工作技能低下
業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識掌握不牢
特情處置能力差
管制員口誤
未認真守聽飛行員復誦
班組配合不當
教員對見習管制員放手量過大
未實施有效監(jiān)控
兩個管制區(qū)之間協(xié)調(diào)不夠
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1．個人違規(guī)違章的主要原因是：不良安全文化對安全意識的普遍影響；對工作有抵觸情緒或
工作態(tài)度消極；安全規(guī)章制度本身不夠嚴謹或操作性不夠；缺乏有效的管理監(jiān)督；專業(yè)技術(shù)不熟
練或缺乏必要培訓；未能養(yǎng)成自覺自行規(guī)章制度的良好工作習慣等。
2. 注意力分配不當?shù)闹饕蚴牵簩I(yè)工作經(jīng)驗不足，不能根據(jù)實際工作需要具體分配好注
意力；專業(yè)培訓不足，管制員缺乏正確分配注意力的技能和經(jīng)驗；人員錄用時缺乏必要的心理素
質(zhì)篩選，具有注意力先天缺陷的人員從事相關(guān)管制工作；工作受到其他客觀因素干擾，造成不必
要的注意力分散；系統(tǒng)界面或工作環(huán)境布置不合理，致使人機關(guān)系失調(diào)，造成注意力分散等；工
作疲勞或受酒精和藥物影響；受不良家庭關(guān)系和人際關(guān)系干擾等。
3．未實施有效監(jiān)控的主要原因是：忽視人為因素，不能充分認識監(jiān)控的重要性；班組內(nèi)部未
制訂明確的相互檢查程序，缺乏分工協(xié)作依據(jù)；班組成員缺乏配合協(xié)作精神，未做必要的交叉檢
查和提醒；注意力分配不當；工作麻痹大意，存在僥幸心理；缺乏有效的管理監(jiān)督；培訓不嚴格，
未正確掌握有效監(jiān)控的技能和經(jīng)驗等。
（十）對空管人為因素問題統(tǒng)計特征的認識
通過對1992 年至2001 年間空管不安全事件的人為因素差錯統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)以下基本規(guī)律：
從人-機-環(huán)-管理等環(huán)節(jié)看，人為因素差錯占到了差錯總數(shù)的79%；從發(fā)生問題的地域、管制責任
單位來看，東部沿海地區(qū)和經(jīng)濟發(fā)達的中部地區(qū)明顯高于西北部地區(qū)，因為這些地區(qū)和管制單位
所轄空中交通量相對較大，發(fā)生差錯較多，說明空管不安全事件的發(fā)生基本上與空中交通活動量
成正比；從一年中發(fā)生空管不安全事件的月份來看，春運前后、天氣復雜的夏、秋季發(fā)生率比冬
季較高。
由于原始記錄不詳盡、文件資料不齊備，在整理空管不安全事件時分析具體差錯原因比較困
難，并且在以往對空管不安全事件的調(diào)查中沒有對空管人為因素做專項記錄，現(xiàn)有統(tǒng)計分析樣本
數(shù)量偏少，統(tǒng)計特征的客觀性具有一定的缺憾。原始數(shù)據(jù)來源表明，空管人為因素差錯在年、月、
時間和責任單位等方面的分布具有較高客觀性，而造成不安全事件的差錯原因由于調(diào)查、記錄和
篩選方面的問題，應該說也存在著一定的主觀性。隨著數(shù)據(jù)積累的不斷積累，對空管不安全事件
誘因定義和不安全事件調(diào)查處理程序的進一步完善，上述統(tǒng)計特征在今后將可能產(chǎn)生新的變化。
（十一）針對空管不安全事件中人為因素問題的對策
1．雖然我國空管部門對人為因素的研究和應用起步較晚，但在20 世紀90 年代后期就已經(jīng)開
始注意到相關(guān)問題對空管安全的影響，在認真總結(jié)我國空管人為因素歷史性問題和前期研究、初
步應用經(jīng)驗基礎(chǔ)上，我國空管應繼續(xù)采取相應對策措施，繼續(xù)努力解決好人為因素的相關(guān)問題，
如：充分借鑒國際標準，進一步制訂修改有關(guān)規(guī)章制度;在現(xiàn)有規(guī)章制度中納入有關(guān)人為因素成果
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應用方面的條款;在飛行程序設(shè)計、航線和空域規(guī)劃、系統(tǒng)建設(shè)標準等方面充分考慮人為因素對空
管安全的影響，并建立和完善相應的規(guī)范等。
2．正確把握空管不安全事件發(fā)生規(guī)律，及時采取針對性的預防措施。每年的第2、3 季度，
每天中的10:00-14:00 和16:00-18:00,都是空管不安全事件發(fā)生的重要時段;塔臺和進近管制范圍內(nèi)
所發(fā)生的空管不安全事件比率（事件絕對次數(shù)與實際飛行架次之比）遠高于區(qū)域管制范圍；在諸
多空管人為因素中“違規(guī)指揮、注意力分配不當和缺乏有效監(jiān)控”等是最關(guān)鍵的誘因。在實際安
全管理中如果能夠把握這些關(guān)鍵時機、關(guān)鍵部位和和關(guān)鍵要素，將有利于統(tǒng)攬安全全局，有效改
變空管安全狀況。
3．根據(jù)1997 年9 月全國管制室主任會議所討論修改的帶班主任工作職責和雙崗制工作要求，
以及1998 年8 月天津全國民航空管安全工作會議所制定的八條措施，進一步強調(diào)帶班主任制度，
全面建立雙崗制，并在總結(jié)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，逐步將帶班主任制度和雙崗制固化到《中國民用航
空中交通管理規(guī)則》之中，不斷完善和長期堅持下去。
4．根據(jù)2000 年6 月濟南空管安全工作會議關(guān)于加強空管運行工作檢查的要求，和2000 年8
月沈陽空管安全及規(guī)范化管理會議所確立的空管運行監(jiān)督檢查制度，進一步完善和落實《空管系
統(tǒng)運行監(jiān)察工作暫行規(guī)定》、《空管不安全事件調(diào)查程序》、《空管不安全信息報告制度》、《空管安
全檢查大綱》。
5．加強對管制班組資源管理的指導，充分實行班組成員“技術(shù)、年齡、性格”的合理搭配，
倡導團隊精神，參照歐洲空管的TRM 課程，探索和開發(fā)班組配合協(xié)作課程并展開廣泛的培訓。
6．鑒于多起不安全事件的發(fā)生都發(fā)生在管制教學過程中，應進一步完善空管專業(yè)見習管理規(guī)
范，加強對教員的教學法培訓，推廣和普及管制員在職模擬培訓。
7．加大對人為因素的培訓力度。定期組織人為因素學術(shù)研討會、培訓和航空安全與事故調(diào)查
培訓，及時編印和下發(fā)國際民航組織關(guān)于人為因素指導性文件、空管人為因素論文集和培訓教材，
積極普及人為因素理論和加快推進相關(guān)成果應用。
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空管資料1(11)
