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止，因為缺乏自主研究，在空管領域內解決針對性問題的效果還很不理想。
人為因素是一個多學科問題，而且大量的研究需要采用數理統計分析來進行，我國
空管過去在組織多學科協同研究方面缺乏經驗，可用于人為因素研究的原始數據資料積
累較少，不具備完善的人為因素研究測試和實驗手段，且對人為因素研究和應用起步較
晚，這些都會制約我國空管中人為因素的研究和應用。
雖然人為因素的研究主要考慮影響“人的能力”和“與人有關的因果關系”的諸因
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素的不利作用。但通常應認為，空管人員一般都沒有故意犯錯的愿望，空管人為因素的
不利影響主要是由不良工作習慣、錯誤的無意識行為所造成，空管人為因素研究是對人
的消極安全行為的一種客觀的預防性研究。
人為失誤的兩種理論界定。失誤是人類行為的組成部分，每個人都有失誤的可能和
傾向。現代系統安全觀點認為，人是構成系統的一種元素，當人作為一種系統元素發揮
功能時，必然會發生失誤，其含義有兩種解釋。皮特理論：人的行為明顯偏離預定的、
要求的或希望的目標。它導致不希望的時間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外的
事件或事故。里格比理論：人的行為的結果超出了某種可接受的界限。
（六）沙莉模型：假定危險的出現是由于人的行為造成的，同樣在危險來臨時，由
于人的失誤造成傷害或損失。其中，每個階段都涉及到人的信息處理過程，即信息輸入、
認識及反應三個環節，每個環節中的失誤都會使情況惡化。
（七）皮特森模型：事故是由人員失誤及管理缺陷兩方面原因造成的，而負荷過載、
人機關系不協調等方面的問題及決策失誤是造成人員失誤的原因。
（八）勞倫斯模型：生產過程中可能存在某種形式的信息，警告人們應該注意危險
的出現。在存在初期警告的情況下，人員在接受、識別警告或對警告做出反應方面的失
誤都可能導致事故。
人為因素概念在世界上的許多行業正逐漸被人們所理解，空管也越來越重視人為因
素�？展苋藶橐蛩厥且粋�復雜的問題，是一個需要付出努力的新領域。
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第二部分 1992-2001 年空管不安全事件分析和對策
根據總局人為因素研究工作計劃，空管局人為因素工作小組收集了1992 至2001 年間的空管不
安全事件原始資料，并進行了統計特征分析,提出了相關對策和措施。
一、空管不安全事件的人為因素研究統計分類
根據SHEL 模型，我們將119 起空管不安全事件分為五大類共37 種原因。
（一）個人原因包括：漏發放行指令；未戴耳機；個人違規操作；地空通話用語不規范；注意
力分配不當；小流量情況下，思想麻痹；疲勞上崗；技能有限，在大飛行量的情況下，管制混亂；
業務基礎知識掌握不牢；特情處置能力差；管制員口誤，言不由衷；失去雷達監控條件，管制員不
適應等12 種原因。
（二）人與人之間的關系界面原因包括：提供錯誤場壓；未認真收聽飛行員復誦；雙語通話；
班組配合不當；教員對見習管制員放手量過大；未實施有效監控；提前進行管制移交（協調管制員
未干預）；管制區間移交協調不夠；未掌握航行情報資料；交接班有誤等10 種原因。
（三）硬件原因包括：雷達虛假信號或信號丟失；雷達標牌未自動相關或相關錯誤；航空器未
安裝二次雷達等3 種原因。
（四）環境原因包括：地空通信頻率嚴重干擾；能見度差和室內噪音大等3 種原因。
（五）管理原因包括：工作程序不合理；規章制度不合理；值班過程中脫崗，領導督促檢查不
力；值班時做與管制無關工作；排班不科學，管制員超時工作或疲勞工作；未執行雙崗制；飛行計
劃錯誤；進程單填寫不規范等8 種原因。
（六）空管主要人為因素差錯的含義
1．個人違規操作: 管制員忽視和違反規章、程序和標準的工作行為。
2．注意力分配不當：管制員在管制過程中注意的分配、注意的范圍，注意轉移的速度和方式
等方面具有缺陷。
3．小流量情況下，思想麻痹：管制員在低交通負荷狀態下過于松弛，實際工作能力在無意識
中被弱化。
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4．疲勞上崗：管制員在心理、生理疲勞情況下工作，造成其工作能力嚴重下降或完全喪失，
不能勝任管制工作。
5．工作技能低下：管制員技術不嫻熟、思路狹窄，技術應變能力差，導致管制工作準確性差、
效率低下。
6．業務基礎知識掌握不牢：管制員空管理論知識的廣度、深度不夠，不具備全面和穩固的專
業基礎知識。
7．特情處置能力差：管制員沒有熟練掌握特殊情況處置程序，應變能力及心理承受能力差。
8．管制員口誤：管制工作中粗心大意、心不在焉、言不由衷，導致指令錯誤。
9．未認真守聽機組復誦：管制員忽視飛行員對指令的復誦，未能及時發現機組對指令的誤解。
10．班組配合不當：班組成員職責不明確、搭配不合理、工作不協調、交流不充分（包含咨詢、
勸告以及傾聽等方面）和交叉檢查不力等現象。
11．教員對見習管制員放手量過大：由于管制教員對學員能力估計不足、監控不力，以致無法
挽回學員操作錯誤，導致管制工作失控。
12．對飛行動態未實施有效監控：管制員忽視對相關飛行動態的監控或監控方法不當，造成對
飛行動態的錯、漏、忘。
13．兩個管制區之間協調不夠：相關管制單位間管制移交協調規定不完善，協調不及時、不準
確，甚至未按規定進行移交協調。
由于受到空管不安全事件歷史資料記錄方式和內容的限制，上述十三項分類不盡合理，新的人
為因素差錯分類已經具體體現在“空管人為因素數據庫”系統之中（見本報告的第三部分），今后
的空管不安全事件統計分析的分類方法將完全按照現行人為因素概念進行。
二、空管不安全事件中主要的人為因素統計數據
經過對空管不安全事件的原始記錄和相關文件的檢索分析，可以按上述空管人為因素統計規則
形成文本數據表，匯集后得到如下主要統計數據。
（一）不同地區、責任單位、責任管制室的空管差錯統計表
　
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