曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
止，因?yàn)槿狈ψ灾餮芯浚诳展茴I(lǐng)域內(nèi)解決針對性問題的效果還很不理想。
人為因素是一個(gè)多學(xué)科問題，而且大量的研究需要采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析來進(jìn)行，我國
空管過去在組織多學(xué)科協(xié)同研究方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，可用于人為因素研究的原始數(shù)據(jù)資料積
累較少，不具備完善的人為因素研究測試和實(shí)驗(yàn)手段，且對人為因素研究和應(yīng)用起步較
晚，這些都會制約我國空管中人為因素的研究和應(yīng)用。
雖然人為因素的研究主要考慮影響“人的能力”和“與人有關(guān)的因果關(guān)系”的諸因
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素的不利作用。但通常應(yīng)認(rèn)為，空管人員一般都沒有故意犯錯(cuò)的愿望，空管人為因素的
不利影響主要是由不良工作習(xí)慣、錯(cuò)誤的無意識行為所造成，空管人為因素研究是對人
的消極安全行為的一種客觀的預(yù)防性研究。
人為失誤的兩種理論界定。失誤是人類行為的組成部分，每個(gè)人都有失誤的可能和
傾向。現(xiàn)代系統(tǒng)安全觀點(diǎn)認(rèn)為，人是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng)人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮
功能時(shí)，必然會發(fā)生失誤，其含義有兩種解釋。皮特理論：人的行為明顯偏離預(yù)定的、
要求的或希望的目標(biāo)。它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外的
事件或事故。里格比理論：人的行為的結(jié)果超出了某種可接受的界限。
（六）沙莉模型：假定危險(xiǎn)的出現(xiàn)是由于人的行為造成的，同樣在危險(xiǎn)來臨時(shí)，由
于人的失誤造成傷害或損失。其中，每個(gè)階段都涉及到人的信息處理過程，即信息輸入、
認(rèn)識及反應(yīng)三個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)中的失誤都會使情況惡化。
（七）皮特森模型：事故是由人員失誤及管理缺陷兩方面原因造成的，而負(fù)荷過載、
人機(jī)關(guān)系不協(xié)調(diào)等方面的問題及決策失誤是造成人員失誤的原因。
（八）勞倫斯模型：生產(chǎn)過程中可能存在某種形式的信息，警告人們應(yīng)該注意危險(xiǎn)
的出現(xiàn)。在存在初期警告的情況下，人員在接受、識別警告或?qū)孀龀龇磻?yīng)方面的失
誤都可能導(dǎo)致事故。
人為因素概念在世界上的許多行業(yè)正逐漸被人們所理解，空管也越來越重視人為因
素。空管人為因素是一個(gè)復(fù)雜的問題，是一個(gè)需要付出努力的新領(lǐng)域。
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第二部分 1992-2001 年空管不安全事件分析和對策
根據(jù)總局人為因素研究工作計(jì)劃，空管局人為因素工作小組收集了1992 至2001 年間的空管不
安全事件原始資料，并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)特征分析,提出了相關(guān)對策和措施。
一、空管不安全事件的人為因素研究統(tǒng)計(jì)分類
根據(jù)SHEL 模型，我們將119 起空管不安全事件分為五大類共37 種原因。
（一）個(gè)人原因包括：漏發(fā)放行指令；未戴耳機(jī)；個(gè)人違規(guī)操作；地空通話用語不規(guī)范；注意
力分配不當(dāng)；小流量情況下，思想麻痹；疲勞上崗；技能有限，在大飛行量的情況下，管制混亂；
業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識掌握不牢；特情處置能力差；管制員口誤，言不由衷；失去雷達(dá)監(jiān)控條件，管制員不
適應(yīng)等12 種原因。
（二）人與人之間的關(guān)系界面原因包括：提供錯(cuò)誤場壓；未認(rèn)真收聽飛行員復(fù)誦；雙語通話；
班組配合不當(dāng)；教員對見習(xí)管制員放手量過大；未實(shí)施有效監(jiān)控；提前進(jìn)行管制移交（協(xié)調(diào)管制員
未干預(yù)）；管制區(qū)間移交協(xié)調(diào)不夠；未掌握航行情報(bào)資料；交接班有誤等10 種原因。
（三）硬件原因包括：雷達(dá)虛假信號或信號丟失；雷達(dá)標(biāo)牌未自動相關(guān)或相關(guān)錯(cuò)誤；航空器未
安裝二次雷達(dá)等3 種原因。
（四）環(huán)境原因包括：地空通信頻率嚴(yán)重干擾；能見度差和室內(nèi)噪音大等3 種原因。
（五）管理原因包括：工作程序不合理；規(guī)章制度不合理；值班過程中脫崗，領(lǐng)導(dǎo)督促檢查不
力；值班時(shí)做與管制無關(guān)工作；排班不科學(xué)，管制員超時(shí)工作或疲勞工作；未執(zhí)行雙崗制；飛行計(jì)
劃錯(cuò)誤；進(jìn)程單填寫不規(guī)范等8 種原因。
（六）空管主要人為因素差錯(cuò)的含義
1．個(gè)人違規(guī)操作: 管制員忽視和違反規(guī)章、程序和標(biāo)準(zhǔn)的工作行為。
2．注意力分配不當(dāng)：管制員在管制過程中注意的分配、注意的范圍，注意轉(zhuǎn)移的速度和方式
等方面具有缺陷。
3．小流量情況下，思想麻痹：管制員在低交通負(fù)荷狀態(tài)下過于松弛，實(shí)際工作能力在無意識
中被弱化。
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4．疲勞上崗：管制員在心理、生理疲勞情況下工作，造成其工作能力嚴(yán)重下降或完全喪失，
不能勝任管制工作。
5．工作技能低下：管制員技術(shù)不嫻熟、思路狹窄，技術(shù)應(yīng)變能力差，導(dǎo)致管制工作準(zhǔn)確性差、
效率低下。
6．業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識掌握不牢：管制員空管理論知識的廣度、深度不夠，不具備全面和穩(wěn)固的專
業(yè)基礎(chǔ)知識。
7．特情處置能力差：管制員沒有熟練掌握特殊情況處置程序，應(yīng)變能力及心理承受能力差。
8．管制員口誤：管制工作中粗心大意、心不在焉、言不由衷，導(dǎo)致指令錯(cuò)誤。
9．未認(rèn)真守聽機(jī)組復(fù)誦：管制員忽視飛行員對指令的復(fù)誦，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)組對指令的誤解。
10．班組配合不當(dāng)：班組成員職責(zé)不明確、搭配不合理、工作不協(xié)調(diào)、交流不充分（包含咨詢、
勸告以及傾聽等方面）和交叉檢查不力等現(xiàn)象。
11．教員對見習(xí)管制員放手量過大：由于管制教員對學(xué)員能力估計(jì)不足、監(jiān)控不力，以致無法
挽回學(xué)員操作錯(cuò)誤，導(dǎo)致管制工作失控。
12．對飛行動態(tài)未實(shí)施有效監(jiān)控：管制員忽視對相關(guān)飛行動態(tài)的監(jiān)控或監(jiān)控方法不當(dāng)，造成對
飛行動態(tài)的錯(cuò)、漏、忘。
13．兩個(gè)管制區(qū)之間協(xié)調(diào)不夠：相關(guān)管制單位間管制移交協(xié)調(diào)規(guī)定不完善，協(xié)調(diào)不及時(shí)、不準(zhǔn)
確，甚至未按規(guī)定進(jìn)行移交協(xié)調(diào)。
由于受到空管不安全事件歷史資料記錄方式和內(nèi)容的限制，上述十三項(xiàng)分類不盡合理，新的人
為因素差錯(cuò)分類已經(jīng)具體體現(xiàn)在“空管人為因素?cái)?shù)據(jù)庫”系統(tǒng)之中（見本報(bào)告的第三部分），今后
的空管不安全事件統(tǒng)計(jì)分析的分類方法將完全按照現(xiàn)行人為因素概念進(jìn)行。
二、空管不安全事件中主要的人為因素統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)
經(jīng)過對空管不安全事件的原始記錄和相關(guān)文件的檢索分析，可以按上述空管人為因素統(tǒng)計(jì)規(guī)則
形成文本數(shù)據(jù)表，匯集后得到如下主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
（一）不同地區(qū)、責(zé)任單位、責(zé)任管制室的空管差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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空管資料1(8)
