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一定爆發事故，只有當
缺陷貫穿了各個層面
時，事故才得以爆發。
同時也說明，不爆發事故，并不能否認缺陷已經存在。該模型充分展示了系統安全的思
想，更為我們建立系統安全理論奠定了基礎。
（五）DECIDE 模型：該模型是由Detect 、Estimate、C—Choose、Identify、Do、
Evaluate 六個單詞的首寫字母組成。
生產活動不安全行為
顯性和隱
性問題
顯性問題
隱性問題
隱性問題
隱性問題
防護不足
預先條件
不安全行為的心理前提
一線管理層缺陷
決策者失誤的決策
與當地事件相關互作用
事故機會
圖1-3 Reason 的事故鏈模型
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1、探測（D—Detect）：就是搜索飛行空中交通沖突、發現安全不正常情況。雷達
管制依靠雷達、程序管制依靠進程單探測飛行空中交通沖突。空管人員可能出現的錯誤
是“看錯”、“聽錯”，錯誤判別飛機呼號、飛行高度、位置報告點以及其它情況報告。
例如，將呼號相近的飛機的報告混淆、將雷達顯示的地速看成高度，看錯、填錯進程單
等等。另外，空管人員由于個人因素的影響，如疲勞、注意力分散和轉移不當等，也會
導致對飛行空中交通沖突、安全不正常情況的警覺性降低，甚至視而不見。
2、估計（E—Estimate）：就是空管人員對發現到的空中交通沖突和安全不正常情況
進行分析判斷。空管人員要對探測到的飛行空中交通沖突、安全不正常情況的嚴重程度
和發展趨勢進行必要的估計。在這一過程中，空管人員會發生推理錯誤、計算錯誤和遺
忘等問題。例如，在程序管制過程中將飛機的相遇點算錯、受干擾后將探測到的空中交
通沖突遺忘等嚴重影響安全的問題。
3、選擇（C—Choose）：就是空管人員基于對發現到的飛行空中交通沖突和安全不
正常情況的分析判斷，尋找應對措施。空管人員根據對空中交通沖突和安全不正常情況
的估計，結合自己的知識、經驗和實際情況，收集若干應對措施。由于空中交通沖突和
安全不正常情況出現的突然性和緊迫性，空管人員處理相關問題的時機、時間和精力有
限，極可能出現應對措施缺陷。例如，在雷達管制條件下，空管人員習慣使用航向調配
空中交通沖突。但由于軍方活動等原因，可供機動飛行的范圍經常受到限制。這時，利
用高度差調配的效果可能要好于航向調配，而空管人員卻往往因為狹視忘記了利用高度
差調配這一有效方法。
4、鑒別（I—Identify）：就是空管人員在收集到的眾多應對措施中，挑選其中的一
個或幾個措施準備付諸實施。在這一過程中空管人員需要分析已有措施的特點，綜合考
慮當時的有關情況，確定哪些措施是需要采取的，同時確定采取這些措施的先后順序。
從理論上說，空管人員應當做出最符合當時情況的最合理取舍，而實際上空管人員卻往
往受到時間、經驗和習慣等因素的制約，做出某些折中的選擇或基于條件反射的簡單取
舍。這樣的取舍，主觀色彩很濃，甚至產生心理學所說的所謂“虛無假設”，當事者一
旦陷入這種虛無假設便常常難以自覺地糾正，最終導致不能自拔的錯誤結果。
5、實施（D—Do）：就是空管人員將已經鑒別出的措施付諸行動。空管人員要將自
己的決策通知有關機組和其它管制單位，需要把已經鑒別的措施轉換為語言，以標準的
陸空通話格式，區別輕重緩急、組織好語言表達并發送出去。與飛行員的操作不同，空
管人員實現自己決策的途徑是通過語言，而空—地通話卻是最容易發生差錯的環節。除
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去在傳輸、執行過程中的干擾、聽錯、曲解和延誤等錯誤，空管人員自身的發話就可能
出現說錯（包括說錯呼號、高度、方向等）、漏發、發話太快、發話不完整、發話順序
錯誤、發話邏輯錯誤和發話時機不當等錯誤。空中交通沖突和安全不正常情況的突發性
和緊迫性決定了留給空管人員進行語言組織的時間非常有限，很多時候他們是邊組織語
言邊發話，甚至還要思考其它事情，以至于出現了發話錯誤自己還渾然不知，人為因素
所導致的工作差錯在這一階段更為突出。
6、評價（E—Evaluate）：就是空管人員對自己已經付諸實施的措施進行監控。空管
人員一般通過“聽”和“看”兩個途徑來對措施實施的效果做出評價。“聽”就是傾聽
機組的復誦和報告，“看”就是通過雷達觀察飛機動態。在這一階段，空管人員最容易
發生的錯誤是漏聽和誤判，也就是不注意傾聽機組的復誦，不注意通過雷達監視飛機動
態或對飛機動態判斷失誤。評價過程中的失誤會對下一個“探測—估計—選擇—鑒別—
實施—評價”過程帶來不良影響，甚至可能會人為地使原本并不嚴重的問題變得嚴重和
緊迫。
從上面的分析可以看出，在“探測—估計—選擇—鑒別—實施—評價”中，每一個
環節都可能產生人為錯誤。空管人員在日常工作中，經常要同時處理幾件事情，應付多
個空中交通沖突，“探測—估計—選擇—鑒別—實施—評價”過程不僅時間短促，而且
交織在一起、相互影響干擾。在這樣的復雜局面下，人為因素致錯的可能性將更大。此
外，由于技術方面的限制，在“探測—估計—選擇—鑒別—實施—評價”過程中，空管
人員極少獲得類似提供給飛行員FMS、TCAS、近地警告等來自系統的提醒與幫助，一
旦雷達上出現間隔告警，特別是垂直間隔告警，可供采取措施的時間也已經非常有限。
因此，空管人為因素已經是公認的、必須預先解決、直接涉及空管安全的關鍵問題。
在系統日益完備、人對空管安全影響程度繼續加劇的情況下，如果對空管中人為因
素的重要性認識不足，在空管安全管理中人為因素概念比較模糊，就容易忽視人的行為
的缺陷及其對空管安全的影響，就不能及時地引入先進的人為因素研究成果。到目前為
　
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