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(b)安全質量監察部通過數據分析和系統評價,如發現運行安全的區域性、系統性、趨勢性問題及安全管理體系性問題等,應及時向公司領導提出相應的報告和建議措施;如發現其它部門安全管理績效等需各部門自行解決的問題,應對相關部門提出相應的要求并監督其落實和效果。
9.4 各部門應安排專人負責安全信息的收集上報工作,保證航空安全信息具體、準確、有效。
安全質量監察部信箱:fly_safe@shenzhenair.com
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10.0 調查
(AC-121/135 6.3.5)
10.1 概述
調查的主要目的是查明不安全事件的發生原因,調查結果應用于評價風險控制措施的有效性以及是否發現新危險源,制定有針對性的糾正預防措施。調查的范圍包括運行中發生的不安全事件,持續監控、安全管理體系外部審核、生產運行部門內部審核、內部評估發現的和員工報告的安全問題。
10.2 調查分工
安全質量監察部是負責公司安全運行事件調查的職能部門,各部門安全質量職能科室是本部門安全運行事件調查的職能單位。原則上,按事件等級分工如下:
(a)事故發生后,公司事件調查組成員負責按照《應急反應手冊》的規定,協助國家或局方調查組開展工作。
(b) 事故征候發生后,安全質量監察部應按照民航管理部門的工作要求,積極配合局方調查工作,并開展內部調查。
(c)嚴重偏差及以上、一般差錯、跨部門非等級偏差事件發生后, 或收到“匿名報告”、“舉報”后,安全質量監察部負責調查。
(d)生產運行部門發生一般偏差、非等級偏差事件(違章以及持續監控、安全管理體系外部審核、生產運行部門內部審核、內部評估發現的問題)后,本部門負責調查。
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(e)各部門安全質量職能科室有責任按時完成安全質量監察部交辦的各類調查工作,接受安全質量監察部的監督檢查。
(f)安全質量監察部對不安全事件的原因分析、定級定性、責任認定有決定權。
10.3 調查人員要求
調查組至少有一名持證人員或在事發相關崗位工作滿三年以上人員。
調查員應當實事求是、客觀公正、尊重科學、恪盡職守, 正確地履行其職責和權利,不得違規泄露調查情況。
10.4 有關單位、個人應當積極協助,主動配合,如實反映情況。
10.5 調查過程包括判斷事件等級、落實調查單位、組織調查工
作、分析致因、編寫報告、發布通告等部分。調查程序詳見附錄 9
“事件調查程序”,并遵守以下基本原則:
(a)獨立調查原則。調查應當獨立進行,任何單位和個人不得干擾、阻礙調查工作。
(b)客觀調查原則。調查應當堅持實事求是的原則,客觀、公正、科學地進行,不得帶有主觀傾向性。
(c)深入調查原則。調查應當查明事故發生的直接原因,事故發生、發展過程中的其他原因,并深入分析產生這些原因的因素,包括航空器設計、制造、運行、維修和人員訓練,以及政府行政規章和企業管理制度及其實施方面的缺陷等。
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(d)全面調查原則。調查不但應當查明和研究與本次事故發生有關的各種原因和產生因素,還應當查明和研究與本次事故的發生無關,但在事故中暴露出來的或者在調查中發現的,在其他情況下可能對飛行安全構成威脅的所有其他問題。
10.6 調查信息發布范圍
公司領導;
事件相關單位管理人員;
偏差事件流程中的相關人員,當事人;
安全質量監察部成員;
安全質量監察部認為需要了解事件調查過程的其他人員。 10.7 調查爭議處置
對安全質量監察部調查的事件,當安全質量監察部、事件相關方對不安全事件調查報告的事件描述、原因分析、事件性質、差錯等級的認定存在分歧時,可申請啟動“不安全事件調查聽證會”(詳見附錄 10)。
對于生產運行部門調查的事件,事件相關方對不安全事件調查報告的事件描述、原因分析、事件性質、差錯等級的認定存在分歧時,各分歧方可向安全質量監察部申請復核。
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(本頁有意留空白)
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11.0 糾正措施和預防措施
(CCAR121.42(a)(2)、AC-121/135 6.6)
11.1 概述
公司及生產運行部門接到來自持續監控、審核、調查和員工報告后,應根據本章要求制定糾正措施和預防措施。
11.1.1 對持續監控、安全管理體系外部審核、生產運行部門內部審核、調查、員工安全報告等渠道發現的問題以及識別出的偏離風險控制措施的問題,責任部門均應認真分析原因,并制定相應的糾正措施和預防措施。
11.1.2 責任部門在制定相應的糾正措施和預防措施時,應考慮以往的安全經驗教訓。
11.1.3 應根據風險等級制定糾正和預防措施的優先級,并按優先級實施。
11.1.4 公司各單位應按照附錄 4《記錄控制程序》,保存糾正和預防措施的實施記錄,公司的糾正和預防措施以安全指令、機長通告、安全質量通告等形式管理。
11.2 安全指令
11.2.1 航空安全指令對航空公司所屬所有部門、分公司具有強制性,指令生效后相關部門、分公司必須制定具體措施并落實以滿足指令要求。當出現下述情況之一時,分管安全運行的副總裁頒發航空安全指令:
(a) 轉發民航管理部門發布的航空安全指令;
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對于日常監察、安全運行審核過程中發現問題提出《安全質量通告》并已經明確改進措施,相關單位不予落實的情況;
其它必要的情況下。
11.2.2 接收安全指令的部門有以下責任:
在規定的時限內,保證現場操作符合安全指令的要求。
相關部門對有關規章制度進行修改與完善,以保證其符合航空安全指令的相關要求;
相關部門對所屬人員加強管理和培訓,保證其行為符合航空安全指令的相關要求。
11.3 機長通告
當出現下述情況之一時,公司總裁簽發機長通告(24 小時內隨放行資料送達執勤機長):
(a)敏感時期應采取的特殊空防措施。
(b)涉及飛行安全、運行標準的重大變更(如某一時刻在全國機場執行 RVSM 標準,需要發出機長通告提醒)。
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