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在日常正常的運行過程中,通過持續監控、審核、調查、
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員工安全報告系統所收集的信息,經過數據分析和系統評價后,發現潛在的新風險或無效的控制時。具體包括下列活動或過程中識別出危險源時:
(a)對本公司和外包方持續監控;
(b)生產運行部門的內部審計;
(c)IOSA 外審、ISO9001 外審、局方安全審計等安全管理體系的外部審計;
(d)內部評估、IOSA 內審、ISO9001 內審等;
(e)調查;
(f)員工事件報告系統;
(g)飛行數據分析系統(FDA);
(h)其他。
3.1.3 除非每個識別出的危險源的風險被判定為是可接受或緩解后可接受的,否則,以下內容不得實施:
(1)新的系統設計。
(2)現有系統設計的更改。
(3)新的作業或程序。
(4)更改后的作業或程序。
3.1.4 生產運行部門風險管理
各部門負責本部門業務范圍內的風險管理,并負責將風險管理的內容錄入“風險評估與預警系統”。
3.1.5 跨部門風險管理
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如風險控制措施需要其它部門共同參與制定,危險源所在的部門需將風險控制措施建議方案通過“風險評估與預警系統”-“風險管理”-“風險控制”模塊提交至安全質量監察部,由安全質量監察部負責組織相關部門參與危險源控制措施的制定。風險控制措施制定部門負責將風險控制措施內容錄入“風險評估與預警系統”并提交至安監部。
3.16 監督與考核。
安全質量監察部負責監督、考核各部門的風險管理實施情況。 3.1.7 風險管理程序見附錄 5。
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(本頁有意留空白)
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3.2 風險管理工作要求
(AC-121/135 5.1、5.2、5.3、5.4、5.5)
3.2.1 系統和工作分析
風險管理始于系統設計。系統由組織結構、過程和程序,以及
完成任務的人員、設備和設施構成。系統文件一般包括公司的手冊
系統、檢查單、組織機構圖和人員崗位說明等。
(a)系統和工作分析覆蓋以下主要過程:
飛行運行; 運行控制; 維修;
客艙安全; 地面服務; 貨運;
訓練。
(b)系統與工作分析應考慮以下方面:
本公司與機場、空管、油料等其他單位間的接口;
飛行部、客艙服務部、運行中心、維修工程部、地面服務部、
貨運公司等生產運行部門的現有人員、主要職責、作業流程;
飛行、運控、維修中的人為因素;
飛機、發動機、特種車輛等硬件系統;
運控控制系統、飛行排班系統等軟件系統;
各種手冊和操作程序;
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外界環境;
維修環境;
外包和購買的產品和服務;
以上各項的相互影響;
有關系統、系統的相互影響和現有的風險控制措施的其他可能出現的情況。
系統與工作分析應充分說明組成系統的硬件、軟件、人員、環境相互間的影響,并詳細到足以識別危險源和進行風險分析。
3.2.2 危險源識別
系統及其運行環境中存在的危險源必須被識別、記錄和控制。盡管識別出每一個可能的危險源是不現實的,各部門應盡到應盡的責任去識別出與本部門有關的重大的、可合理預見的危險源。
危險源信息應是可溯的,各部門必須將識別的危險源錄入 “風險評估與預警系統”,并確保危險源在整個風險管理過程中始終被管理。
3.2.3 風險分析
風險分析是危險源識別的后續銜接過程,是對已識別的風險進行致因(也稱“根原因”)分析,應包括可能導致不安全事件發生的主要致因,以及這些致因之間的關系,風險分析還包括從危險源導致有害結果出現的可能性和該后果的嚴重性兩個維度的分析。風險分析是制定有效控制措施,將風險降低至更低等級的必須步驟。
可能性。
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可能性分為 5 級,昀大可能為 5,昀不可能為 1,各部門要合理定義可能性,以便各級風險管理責任人在利用風險值查找安全管理工作重點的同時,不遺漏不可接受的風險。如對于維修過程,把頻繁定義為“每 1 千次航線維修,可能會發生 2 次以上”;對于運行控制,把頻繁定義為“每放行 1 萬航班,可能會發生 3 次以上”。
嚴重性
據經濟損失、人員受傷、運行及社會影響,嚴重性可劃分為五個等級,昀嚴重為 5,昀輕微為 1,安全質量監察部根據實際情況維護嚴重性定義。
同一危險源導致的后果對人員、設備、運行、公眾信任、財產、環境和政治等影響的嚴重性不同時,應綜合考慮或按照昀嚴重的等級計算。
3.2.4 風險評價
風險評價是根據風險分析的結果,估計危險源產生合理可能的不利后果的風險值并與風險可接受標準比較,判斷風險可接受性的過程。
確定每一個危險源的風險值。風險值是某一危險源導致有害結果發生的可能性和后果嚴重性的綜合度量,通常以下式表示: 風險值=可能性(P)×嚴重性(L)
制定風險等級劃分標準,將風險分為可接受風險、緩解后可接受風險和不可接受風險。風險分級標準設置如下表格所示:
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風險值(R) 風險分級
13 ≦ R 不可接受
5 ≦ R ≦ 12 緩解后可接受
R ≦ 4 可接受
(b) 各部門要明確風險管理決策中的權利和責任的分配。
3.2.5 風險控制
(a) 應根據風險等級的高低,通過合理決策來分配有限資源, 將安全措施優先應用到導致昀大風險的危險源上,防止給公司帶來更大的損失。評審、選擇、確定風險控制措施時,可按照分級選擇的原則,確定昀佳風險控制方案,風險控制方案包括為緩解現有風險采取的臨時應急措施。
控制措施的分級包括:
從設計上消除危險源——修改系統(其中包括有危險源存在的硬件、軟件系統和組織系統);
物理防護或屏障——減少在危險源中的暴露或降低后果的嚴重性;
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