曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

(a) 飛行類嚴(yán)重偏差和一般差錯(cuò)的調(diào)查。由安全質(zhì)量監(jiān)察部組織,飛行部、飛管部參與,安全質(zhì)量監(jiān)察部整理調(diào)查報(bào)告,由飛行
 航空安全管理手冊(cè) 
管理部機(jī)型室或飛行部安全技術(shù)室寫出不安全事件的技術(shù)分析報(bào)告,及時(shí)通報(bào)事件原因,以便廣大飛行員采取預(yù)防措施。
 飛行以外類型的嚴(yán)重偏差和一般差錯(cuò)的調(diào)查。由安全質(zhì)量監(jiān)察部組織,責(zé)任部門安全質(zhì)量職能參與,至少有一名持證人員或在事發(fā)相關(guān)崗位工作滿三年以上人員參與。
 飛行類一般偏差和非等級(jí)偏差的調(diào)查。由飛行部安全技術(shù)管理室組織,至少有一名持證人員或在事發(fā)相關(guān)崗位工作滿三年以上人員參與。
 飛行以外類型的一般偏差和非等級(jí)偏差的調(diào)查。由責(zé)任部門安全質(zhì)量職能組織,至少有一名持證人員或在事發(fā)相關(guān)崗位工作滿三年以上人員參與。
 安全質(zhì)量監(jiān)察部監(jiān)察員、調(diào)查員視情參與、監(jiān)督、指導(dǎo)調(diào)查工作。
 調(diào)查分為在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和背景調(diào)查兩部分,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的目的在于查清事件的全過程和當(dāng)時(shí)環(huán)境,背景調(diào)查主要調(diào)查人員資格、培訓(xùn)、工作安排、設(shè)備維護(hù)、監(jiān)督檢查、文化建設(shè)、家庭環(huán)境等。
 安全質(zhì)量職能資深專員(經(jīng)理)指定調(diào)查負(fù)責(zé)人,調(diào)查負(fù)責(zé)人組織調(diào)查組。未指定調(diào)查負(fù)責(zé)人之前,安全質(zhì)量職能值班人員履行調(diào)查負(fù)責(zé)人的權(quán)力和職責(zé)。
 如可能,調(diào)查人員應(yīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng),開展以下工作:
(1) 拍現(xiàn)場(chǎng)照片、提取監(jiān)控設(shè)備視頻、音頻(艙音、錄音)資料、 QAR 數(shù)據(jù)等。
 航空安全管理手冊(cè) 
 提取現(xiàn)場(chǎng)工作記錄。
 詢問現(xiàn)場(chǎng)人員,記錄聯(lián)絡(luò)信息。
 發(fā)出需要提取其他證據(jù)的要求。
 查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境。
(i) 根據(jù)調(diào)查需要,及時(shí)發(fā)出《停止執(zhí)勤通知單》,接收單位安排事件相關(guān)人員接受調(diào)查。格式如下:
暫停值勤通知書
:
因 事件,根據(jù)《航空安全管理手冊(cè)》10.0
“調(diào)查”的相關(guān)規(guī)定,請(qǐng)于即日起,暫停 的執(zhí)勤安排,恢復(fù)
值勤時(shí)間另行通知。
安全質(zhì)量監(jiān)察部(或部門安全質(zhì)量職能科室)
日期:
 調(diào)查應(yīng)選擇合適的調(diào)查方式(集中面談、隔離面談、電話調(diào)查等),無論何種方式,首先應(yīng)說明公司與事件調(diào)查相關(guān)的政策(如: 生產(chǎn)運(yùn)行部門員工的安全職責(zé)、減免政策、調(diào)查信息的使用等)。
 如發(fā)現(xiàn)事件等級(jí)、事件原因與初始判斷不一致時(shí),安全質(zhì)量監(jiān)察部和各部門安全質(zhì)量職能科室應(yīng)按 10.2 “調(diào)查分工”的規(guī)定移
 航空安全管理手冊(cè) 
交調(diào)查工作。各運(yùn)行部門安全質(zhì)量職能科室資深專員(經(jīng)理)應(yīng)在 5 個(gè)工作日內(nèi)完成安全質(zhì)量監(jiān)察部交辦的事件調(diào)查工作,并將調(diào)查報(bào)告?zhèn)鬟f至安全質(zhì)量監(jiān)察部對(duì)口專業(yè)監(jiān)察員。專業(yè)監(jiān)察員審核,按需補(bǔ)充調(diào)查、退回調(diào)查不合格的報(bào)告。專業(yè)監(jiān)察員同意部門調(diào)查報(bào)告后,交資深專員核準(zhǔn),部門總經(jīng)理室成員審閱。
3.4 分析致因
 調(diào)查組要根據(jù)公司標(biāo)準(zhǔn)、程序,認(rèn)真分析事件經(jīng)過,找出偏差發(fā)生的環(huán)節(jié)。
 調(diào)查組要根據(jù)致因分析模型分析事件致因,說明各項(xiàng)致因之間的關(guān)系及如何導(dǎo)致偏差產(chǎn)生,即說明事件發(fā)生/產(chǎn)生偏差的機(jī)制。
 事件/偏差相關(guān)的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)/程序,要作為附件附上。
 附上現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、背景調(diào)查時(shí)提取的證據(jù)。
 調(diào)查結(jié)論中要指出主要原因及事件類型。
3.5 編寫報(bào)告
在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警系統(tǒng)中編寫調(diào)查報(bào)告,至少包括以下內(nèi)容:
(a) 在概要描述中提供簡(jiǎn)要的事件經(jīng)過、后果及現(xiàn)場(chǎng)處置,一般
包括時(shí)間、地點(diǎn)、飛機(jī)、航班、關(guān)鍵人物、飛行操作、適航處置、
安全處置和事件后果等要素。
(b)在場(chǎng)景描述中詳細(xì)描述調(diào)查中查明的事實(shí),一般按時(shí)間順序組織事件各過程,為了保證事件過程的完整性和符合閱讀習(xí)慣,場(chǎng)景描述也包含沒有出現(xiàn)偏差的一般過程。
(c) 原因分析及主要依據(jù)
 航空安全管理手冊(cè) 
 原因分析是將事件經(jīng)過與工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核對(duì)的過程,報(bào)告應(yīng)記錄出現(xiàn)偏差的過程違反或不滿足的相關(guān)依據(jù)(如:“...,違反了《XXX 手冊(cè)》第 XX 條的規(guī)定”,“...不滿足《XXX 手冊(cè)》第 XX 條的要求”等)。
 調(diào)查員應(yīng)同時(shí)調(diào)查分析風(fēng)險(xiǎn)控制措施落實(shí)、內(nèi)部監(jiān)督檢查等情況。
(d) 事件結(jié)論(定級(jí)定性)
事件結(jié)論一般有兩條,分別描述事件等級(jí)和事件性質(zhì)。引用本手冊(cè)偏差標(biāo)準(zhǔn),判斷事件等級(jí),簡(jiǎn)述主要原因,判定事件性質(zhì)。
(e) 定責(zé)
定責(zé)一般描述為 XXX 如何做,是導(dǎo)致事件發(fā)生的 XXX 原因, 對(duì)事件發(fā)生負(fù) XXX 責(zé)任(如:“XXX 因疏忽,沒有證實(shí)接頭是否脫開,直接轉(zhuǎn)動(dòng)滅火手柄,是導(dǎo)致滅火瓶意外放出的主要原因,對(duì)事件負(fù)主要責(zé)任”)。責(zé)任認(rèn)定應(yīng)該是以下組合之一:
 全部責(zé)任
 主要責(zé)任與相關(guān)責(zé)任
 主要責(zé)任與管理責(zé)任
 主要責(zé)任、相關(guān)責(zé)任與管理責(zé)任
(f) 安全建議
調(diào)查發(fā)現(xiàn)隱患或需要提出改進(jìn)建議時(shí),調(diào)查人員應(yīng)起草安全質(zhì)量通告。通告由事件概要描述、調(diào)查結(jié)論和安全建議組成,附上各種必要的證據(jù)作為附件;如發(fā)現(xiàn)與事件相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施未落實(shí)
 航空安全管理手冊(cè) 
或落實(shí)不嚴(yán)格,原風(fēng)險(xiǎn)控制措施無效或新危險(xiǎn)源時(shí),都要在通告中指出。
3.6 發(fā)布通告
調(diào)查負(fù)責(zé)人編寫調(diào)查報(bào)告后,交安全質(zhì)量職能資深專員(經(jīng)理) 核準(zhǔn),部門總經(jīng)理室成員審閱,審閱通過后發(fā)出安全質(zhì)量通告。
3.7 后續(xù)工作
 責(zé)任單位在接到安全質(zhì)量通告后,應(yīng)進(jìn)一步分析,如發(fā)現(xiàn)原措施無效或新危險(xiǎn)源,應(yīng)按照 3.0“風(fēng)險(xiǎn)管理”要求,啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理, 并跟蹤、驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施效果。
 調(diào)查程序結(jié)束之后,如存在人為因素和組織管理因素,按照 16.4“從業(yè)人員安全培訓(xùn)”,完成事件講評(píng),按需啟動(dòng)專項(xiàng)安全培訓(xùn);如需問責(zé)相關(guān)部門或人員,按照 17.3“安全處罰”,啟動(dòng)問責(zé)流程。
 完成配合調(diào)查或處罰期滿后,安全質(zhì)量監(jiān)察部發(fā)出《恢復(fù)值勤通知書》,格式如下:
恢復(fù)值勤通知書
:
因 事件,公司已完成調(diào)查/處罰期已滿,請(qǐng)于
日起,恢復(fù) 的執(zhí)勤安排。
特此通知
 航空安全管理手冊(cè) 
安全質(zhì)量監(jiān)察部(或部門安全質(zhì)量職能科室)
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：航空安全管理手冊(cè)(35)