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(a) 飛行類嚴重偏差和一般差錯的調查。由安全質量監察部組織,飛行部、飛管部參與,安全質量監察部整理調查報告,由飛行
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管理部機型室或飛行部安全技術室寫出不安全事件的技術分析報告,及時通報事件原因,以便廣大飛行員采取預防措施。
 飛行以外類型的嚴重偏差和一般差錯的調查。由安全質量監察部組織,責任部門安全質量職能參與,至少有一名持證人員或在事發相關崗位工作滿三年以上人員參與。
 飛行類一般偏差和非等級偏差的調查。由飛行部安全技術管理室組織,至少有一名持證人員或在事發相關崗位工作滿三年以上人員參與。
 飛行以外類型的一般偏差和非等級偏差的調查。由責任部門安全質量職能組織,至少有一名持證人員或在事發相關崗位工作滿三年以上人員參與。
 安全質量監察部監察員、調查員視情參與、監督、指導調查工作。
 調查分為在現場調查和背景調查兩部分,現場調查的目的在于查清事件的全過程和當時環境,背景調查主要調查人員資格、培訓、工作安排、設備維護、監督檢查、文化建設、家庭環境等。
 安全質量職能資深專員(經理)指定調查負責人,調查負責人組織調查組。未指定調查負責人之前,安全質量職能值班人員履行調查負責人的權力和職責。
 如可能,調查人員應趕赴現場,開展以下工作:
(1) 拍現場照片、提取監控設備視頻、音頻(艙音、錄音)資料、 QAR 數據等。
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 提取現場工作記錄。
 詢問現場人員,記錄聯絡信息。
 發出需要提取其他證據的要求。
 查看現場環境。
(i) 根據調查需要,及時發出《停止執勤通知單》,接收單位安排事件相關人員接受調查。格式如下:
暫停值勤通知書
:
因 事件,根據《航空安全管理手冊》10.0
“調查”的相關規定,請于即日起,暫停 的執勤安排,恢復
值勤時間另行通知。
安全質量監察部(或部門安全質量職能科室)
日期:
 調查應選擇合適的調查方式(集中面談、隔離面談、電話調查等),無論何種方式,首先應說明公司與事件調查相關的政策(如: 生產運行部門員工的安全職責、減免政策、調查信息的使用等)。
 如發現事件等級、事件原因與初始判斷不一致時,安全質量監察部和各部門安全質量職能科室應按 10.2 “調查分工”的規定移
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交調查工作。各運行部門安全質量職能科室資深專員(經理)應在 5 個工作日內完成安全質量監察部交辦的事件調查工作,并將調查報告傳遞至安全質量監察部對口專業監察員。專業監察員審核,按需補充調查、退回調查不合格的報告。專業監察員同意部門調查報告后,交資深專員核準,部門總經理室成員審閱。
3.4 分析致因
 調查組要根據公司標準、程序,認真分析事件經過,找出偏差發生的環節。
 調查組要根據致因分析模型分析事件致因,說明各項致因之間的關系及如何導致偏差產生,即說明事件發生/產生偏差的機制。
 事件/偏差相關的依據、標準/程序,要作為附件附上。
 附上現場調查、背景調查時提取的證據。
 調查結論中要指出主要原因及事件類型。
3.5 編寫報告
在風險評估與預警系統中編寫調查報告,至少包括以下內容:
(a) 在概要描述中提供簡要的事件經過、后果及現場處置,一般
包括時間、地點、飛機、航班、關鍵人物、飛行操作、適航處置、
安全處置和事件后果等要素。
(b)在場景描述中詳細描述調查中查明的事實,一般按時間順序組織事件各過程,為了保證事件過程的完整性和符合閱讀習慣,場景描述也包含沒有出現偏差的一般過程。
(c) 原因分析及主要依據
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 原因分析是將事件經過與工作標準進行核對的過程,報告應記錄出現偏差的過程違反或不滿足的相關依據(如:“...,違反了《XXX 手冊》第 XX 條的規定”,“...不滿足《XXX 手冊》第 XX 條的要求”等)。
 調查員應同時調查分析風險控制措施落實、內部監督檢查等情況。
(d) 事件結論(定級定性)
事件結論一般有兩條,分別描述事件等級和事件性質。引用本手冊偏差標準,判斷事件等級,簡述主要原因,判定事件性質。
(e) 定責
定責一般描述為 XXX 如何做,是導致事件發生的 XXX 原因, 對事件發生負 XXX 責任(如:“XXX 因疏忽,沒有證實接頭是否脫開,直接轉動滅火手柄,是導致滅火瓶意外放出的主要原因,對事件負主要責任”)。責任認定應該是以下組合之一:
 全部責任
 主要責任與相關責任
 主要責任與管理責任
 主要責任、相關責任與管理責任
(f) 安全建議
調查發現隱患或需要提出改進建議時,調查人員應起草安全質量通告。通告由事件概要描述、調查結論和安全建議組成,附上各種必要的證據作為附件;如發現與事件相關的風險控制措施未落實
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或落實不嚴格,原風險控制措施無效或新危險源時,都要在通告中指出。
3.6 發布通告
調查負責人編寫調查報告后,交安全質量職能資深專員(經理) 核準,部門總經理室成員審閱,審閱通過后發出安全質量通告。
3.7 后續工作
 責任單位在接到安全質量通告后,應進一步分析,如發現原措施無效或新危險源,應按照 3.0“風險管理”要求,啟動風險管理, 并跟蹤、驗證風險管理的實施效果。
 調查程序結束之后,如存在人為因素和組織管理因素,按照 16.4“從業人員安全培訓”,完成事件講評,按需啟動專項安全培訓;如需問責相關部門或人員,按照 17.3“安全處罰”,啟動問責流程。
 完成配合調查或處罰期滿后,安全質量監察部發出《恢復值勤通知書》,格式如下:
恢復值勤通知書
:
因 事件,公司已完成調查/處罰期已滿,請于
日起,恢復 的執勤安排。
特此通知
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安全質量監察部(或部門安全質量職能科室)
　
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