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而人為因素分析總體框架所要求的是“ 為
什么”。此框架具有診斷系統存在的主要缺
陷,趨勢分析功能。為制定客觀地、基于
數字的干預對策提供依據。
169
二、人為因素分析與分類系統
利用Reason(1990)的潛在故障和主動故
障概念,HFCAS描述了四級故障:1)不安
全行為;2)不安全行為前提;3)不安全
監督以及4)組織影響。下面簡描述一下主
要元素和原因分類,首先從與事故關系最
為密切的一級開始,即不安全行為。
170
習慣性的偶然
決策差錯技能差錯認知差錯
差差錯錯違規
不安全
行為
不不安安全全行行為為
不安全行為可分為兩大類:差錯和違
規。
差錯:是指沒有達到預期結果的精神或
身體行為。
差錯類型:決策、技能和認知。
違規:是指故意無視飛行規則和規
章的行為
違章基本類型:習慣性的和偶然。
171
違規
習慣性的偶然
技能差錯認知差錯
不安全
行為
不不安安全全行行為為
差差錯錯
決策差錯
決策差錯
依據規則作出的決策
- 不正確的程序
選擇性決策
- 基于知識
圍繞問題作出的決策
- 解決問題
決策差錯:指按照預期情
況發展的故意行為,但所
選擇的被證實是不足以實
現預期結果。
172
違規
習慣性的偶然
決策差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
差差錯錯
技能差錯
技能差錯
注意力不集中
- 目視掃視失敗
- 無意的操縱
記憶錯誤
- 遺漏檢查單上的項目
- 遺漏程序中的步驟
桿舵技能
不安全
行為
技能差錯:指
執行某自發的
響應時出現的
差錯,包括無
意偏離計劃的
行為,通常分
為注意力差錯
或記憶差錯。
173
違規
習慣性的偶然
決策差錯技能差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
認知差錯
差差錯錯
認知差錯
(由于)
距離,高度, 空速判斷錯誤
失去空間方向感
視覺幻覺
認知差錯:沒有認識到某
些客觀或感官的信息輸入
時發生的差錯,即感知的
與真實情況不一致。
174
偶然
差差錯錯
決策差錯技能差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
違規
習慣性的
習慣性的(違反)
(習慣性的違反規定,并得到管理者的寬恕)
違反指令/規章/SOP(標準運行程序)
- 空中出現警戒燈后沒有檢查飛機高度
- 違反機組SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運旅客進行夜間訓練
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達咨詢
- 任務的簡令和限制不充分
-不具有有效性資格
沒有遵守簡令
不具完成任務所需的有效性/資格
不適當的程序
習慣性的違
規:
習慣性違規,
并構成個人行
為的組成部
分。
175
不不安安全全行行為為
技能差錯
習慣性的
認知差錯
不安全
行為
違規
偶然
偶然
(孤立的違反規定,未得到管理者的寬恕)
違反NATOPS/規章/SOP(標準運行程序)
- 執行未授權的特技飛行
- 穿越峽谷飛行
- 沒有完成飛行的性能計算
- 不適當的起飛技巧
- 沒有獲得有效的天氣簡令
接受不必要的危險
不具完成任務的有效性/資格
超過航空器限制
決策差錯
差差錯錯
偶然違規:
孤立地偏離
授權,不代
表個人典型
行為方式或
得到管理者
的寬恕。
176
個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
精神狀態差
不安全行為
的前提
不安全行為
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
操作者潛在條件直接影響表現。
不安全前提條件分為兩大類:低于標準的狀態;低于標準的做法。
低于標準的狀態包括精神狀態差、生理狀態差和身體/精神限制。
低于標準的做法包括資源利用不當及個人狀態不佳。
177
不安全行為
的前提
不安全行為
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
不安全行為
的前提
精神狀態差
精神狀態差
失去處境意識
生物周期紊亂
警戒性(睡意)
過分自信
自滿
對任務的固執
精神狀態差:指影響
表現的生理和/或精神
狀態。
178
不安全行為
的前提
不安全行為
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
身體/精神
限制
精神狀態差
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
生理狀態差
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人為因素培訓教材(10)