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而人為因素分析總體框架所要求的是“ 為
什么”。此框架具有診斷系統存在的主要缺
陷，趨勢分析功能。為制定客觀地、基于
數字的干預對策提供依據。
169
二、人為因素分析與分類系統
利用Reason（1990）的潛在故障和主動故
障概念，HFCAS描述了四級故障：1）不安
全行為；2）不安全行為前提；3）不安全
監督以及4）組織影響。下面簡描述一下主
要元素和原因分類，首先從與事故關系最
為密切的一級開始，即不安全行為。
170
習慣性的偶然
決策差錯技能差錯認知差錯
差差錯錯違規
不安全
行為
不不安安全全行行為為
不安全行為可分為兩大類：差錯和違
規。
差錯：是指沒有達到預期結果的精神或
身體行為。
差錯類型：決策、技能和認知。
違規：是指故意無視飛行規則和規
章的行為
違章基本類型：習慣性的和偶然。
171
違規
習慣性的偶然
技能差錯認知差錯
不安全
行為
不不安安全全行行為為
差差錯錯
決策差錯
決策差錯
依據規則作出的決策
- 不正確的程序
選擇性決策
- 基于知識
圍繞問題作出的決策
- 解決問題
決策差錯：指按照預期情
況發展的故意行為，但所
選擇的被證實是不足以實
現預期結果。
172
違規
習慣性的偶然
決策差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
差差錯錯
技能差錯
技能差錯
注意力不集中
- 目視掃視失敗
- 無意的操縱
記憶錯誤
- 遺漏檢查單上的項目
- 遺漏程序中的步驟
桿舵技能
不安全
行為
技能差錯：指
執行某自發的
響應時出現的
差錯，包括無
意偏離計劃的
行為，通常分
為注意力差錯
或記憶差錯。
173
違規
習慣性的偶然
決策差錯技能差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
認知差錯
差差錯錯
認知差錯
(由于)
距離,高度, 空速判斷錯誤
失去空間方向感
視覺幻覺
認知差錯：沒有認識到某
些客觀或感官的信息輸入
時發生的差錯，即感知的
與真實情況不一致。
174
偶然
差差錯錯
決策差錯技能差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
違規
習慣性的
習慣性的(違反)
(習慣性的違反規定，并得到管理者的寬恕)
違反指令/規章/SOP（標準運行程序）
- 空中出現警戒燈后沒有檢查飛機高度
- 違反機組SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運旅客進行夜間訓練
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達咨詢
- 任務的簡令和限制不充分
-不具有有效性資格
沒有遵守簡令
不具完成任務所需的有效性/資格
不適當的程序
習慣性的違
規：
習慣性違規，
并構成個人行
為的組成部
分。
175
不不安安全全行行為為
技能差錯
習慣性的
認知差錯
不安全
行為
違規
偶然
偶然
(孤立的違反規定，未得到管理者的寬恕)
違反NATOPS/規章/SOP（標準運行程序）
- 執行未授權的特技飛行
- 穿越峽谷飛行
- 沒有完成飛行的性能計算
- 不適當的起飛技巧
- 沒有獲得有效的天氣簡令
接受不必要的危險
不具完成任務的有效性/資格
超過航空器限制
決策差錯
差差錯錯
偶然違規：
孤立地偏離
授權，不代
表個人典型
行為方式或
得到管理者
的寬恕。
176
個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
精神狀態差
不安全行為
的前提
不安全行為
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
操作者潛在條件直接影響表現。
不安全前提條件分為兩大類：低于標準的狀態；低于標準的做法。
低于標準的狀態包括精神狀態差、生理狀態差和身體/精神限制。
低于標準的做法包括資源利用不當及個人狀態不佳。
177
不安全行為
的前提
不安全行為
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
不安全行為
的前提
精神狀態差
精神狀態差
失去處境意識
生物周期紊亂
警戒性(睡意)
過分自信
自滿
對任務的固執
精神狀態差：指影響
表現的生理和/或精神
狀態。
178
不安全行為
的前提
不安全行為
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
身體/精神
限制
精神狀態差
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
生理狀態差
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人為因素培訓教材(10)
