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新獲得經驗，并提高航空安全水平。
在美國一些航空公司已在這方面開展工
作。
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6.6預防差錯的思路與策略
6.6.1 事故從來不是孤立原因引起的。
分析的重點應放在系統安全缺陷上，這樣可
以確定航空系統多個階段的缺陷。
減少航空器維修中的人為差錯，雖然已取得
很大成績，但仍存在巨大的潛力。
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6.6.2 維修差錯可分為簡單的和復雜的兩種
復雜的維修差錯，涵蓋了簡單的維修差
錯，它不僅是由于未正確完成維修任務，
而且是為防止嚴重破壞容錯、防錯維修系
統的多層防線被戳穿。（如Reason模型）
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6.6.3 介于兩種差錯之間的是設計待改
進或維修管理缺陷的系統差錯。
目前已開始采用改進設計和改變過程來
防止差錯；航線可更換件設計成不同
形狀和尺寸，以消除連接錯誤；
有的公司已建立了確保正確交接班的先
進系統。
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6.6.4 未擰緊螺釘螺帽，未安裝保險絲等
差錯與簡單的設備相關，重新設計不現
實；
這些差錯不是由系統缺陷造成的，它反
映了設計與維修技術的內在局限性；
目前，不可能將3至4百萬個大型運輸機
的部件設計成幾個組件，因而漏裝螺釘
和保險絲的事件還會發生。
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6.6.5 研究人員建議，為了大大減少人
為差錯，應考慮三個問題：
• 維修數據應按有利于維修中人為表現
的方式組織；
• 應縮短維修界與應用心理學的差距；
• 應研究方法和工具，以幫助設計和維
修管理人員考慮人為因素；
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6.6.6 維修數據應按有利于維修中人為表現
的方式組織。
大多數人為差錯的理論工作是圍繞差錯分類
進行的。
• 心理學者的不同差錯分類方式在維修中
很少應用；
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6.6.7 1991年波音公司在研究與維修相關的
失中提出以下七類因素：
• 任務和程序； • 工具和測試設
備；•
訓練和資格鑒定； • 航空器設計；
• 環境/工作場所； • 組織和管理；
• 通訊
但存在兩個問題：一是調查人員因訓練、
經驗和專業帶來的偏見可否被控制；二是
維修界是否會接受這種主觀分類。
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6.6.8 CAA（英國民航局〕按發生次數順序
排列的維修問題，代表了一種與維修過程
或行為任務相關而不是與人為差錯或事故
原因相關的方法。
例如：在維修過程最高層（組件安裝不正
確〕可以識別與下列相關的差錯：
• 設備拆卸• 設備安裝
• 檢查• 故障隔離/排除故
• 修理• 勤務
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6.6.9 按照涉及的過程或任務對維修差錯
分類，已取得了切實的效益。
如：1987年美國阿洛哈航空公司波音737
結構故障造成的事故，使人們對目視結
構檢查相關的人為因素引起了重視。
美國將大量的人為因素資金用于目視檢
查研究。
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6.6.10 按照行為過程的分類，避免了原因
或影響因素方法的有關缺陷；
對行為過程分類，大多數人認為它描述了
簡單事實，指明了改善過程。
沒有人對這種分類表示反對。
505
6.6.11 按預防策略分類，這種分類是按
照控制差錯的方法定義的。
減少差錯：直接介入差錯源本身。如改
善條件，更好地培訓等；
捕獲差錯：假設已犯有差錯。如事后檢
查驗證、操作檢查和功能測試；
包容差錯（容錯）：有能力接受差錯而
不會產生災難性后果；如余度設計、裂
紋的多次檢查機會等。
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6.6.12 上述三種預防策略中，只有減少差
錯是直接面向差錯;
捕獲差錯和包容差錯與系統完整性直接
相關。
放行的航空器上帶有因維修引起的問
題，這是值得關注的因素。
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應縮短維修界與應用心理學的差距
6.6.13 過去十五年，飛行員、工程師與心
學者共同完成了與駕駛艙相關的重大人為
因素工作（CMR〕；
飛機設計、制造和維修技術人員與心理學
者間的合作很少。
為減少維修引起的事故，心理學者必須采
取集合系統分析方法。該方法在差錯分析
中有以下兩個主要步驟：
第一步：影響因素分析
第二步：預防策略分析
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應研究方法和工具，以幫助設計和維修管
理人員考慮人為因素
6.6.14 復雜的飛機維修系統設計，需要大
量人類認識方面的分析能力和知識，僅靠
維修工程經驗是不夠的；
大量的差錯分析與管理都離不開航空器設
計人員、手冊編寫人員、維修管理人員和
訓練教員。因此維修界必須將外部支援和
多學科支持作為一種資源；
外部支援應致力于良好的方法和工具的開
發。
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6.6.15 對事故中人為因素調查， 應重視
系統和組織缺陷（隱患），而不是個人
差錯（主動故障），可明顯減少人為差
錯；
一些組織越來越重視將組織和文化因素
作為事故原因和事故預防因素；
將管理和組織因素作為原因和預防因
素，可將人為因素減少到最低限度。
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人為因素培訓教材
（基礎部分）
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第六章航空器維修中的人為因素
本章的要點：
• 航空器維修中的人為因素；
• 航空器維修中的人為差錯；
• 航空器維修中的團隊和組織；
• 航空器維修中的自動化和先進技術系
統；
• 差錯預防戰略。
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6.1 航空器維修中的人為因素
6.1.1 航空器維修是航空系統的基本組成部
分,它對航空工業起著支撐作用; 隨著空中
　
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