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干預和預防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空, 宇航與環境醫學.
- 圍繞傳統類型設計
- 合理定義變量并具
因果關聯
- 組織機構能方便地
訪問和使用
事故
數據庫
反饋
研究發起人
- 國家, 與飛機制造廠家提供研
究基金.
- 研究項目是根據需要提出的
因此基于數據的干預是非常
有效的.
625
反饋
人為差錯
- 差錯發生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預防這些差錯
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數據，導致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預防
無效的
干預和預防大綱
事故調查
- 復雜程度更低的技
術和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關注發生了“什
么”而不是“為
何”發生
事故數據庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯框架進
行設計
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機構難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空,宇航與環境醫學.
數據庫分析
- 傳統人為因素分
析較為繁瑣，這
是因為變量和數
據庫結構定義不
合理.
- 幾乎沒有進行確
認潛在人為因素
安全問題的分析.
626
二、人為因素的基本概念
• 令人困惑不解的是在解決人為因素問題
時憑直覺采取敷衍的態度，等到出事才
去找措施。
627
事故數目
主要因素
合計最近十年
機組
飛機
維修和檢查
天氣
機場/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故總計
476 145
說明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商業噴氣機隊事故原因統計
來源于波音
628
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
機組飛機機務空管天氣其它
1949-1988
1989-1998
中國民航運輸飛行事故比例統計
629
三、當今世界安全管理
理論和方法
主要介紹下列內容：
• 當前安全觀念，從個人到組織機構轉
移。
• 列舉事例說明如何尋找導致事故的系統
缺陷。
• 介紹安全和不安全組織的概念。
• 決策者如何應對安全問題采取措施；可
以采取哪些措施來保障安全。
630
三、當今世界安全管理理論和方法
從個人到組織機構轉移
• 起初航空安全的提高是通過技術改進實
現的，主要采取操作方法和工程方法來
解決存在的問題，并且，有效地降低了
事故率；
631
三、當今世界安全管理理論和方法
從個人到組織機構轉移
• 隨著科學技術技術發展，航空器的安全
性和可靠性大為提高。而在先進設備下
人的差錯仍然存在，并且，越來越突
出，成為影響航空安全的主要矛盾，方
向轉移到系統中人的身上；
632
三、當今世界安全管理理論和方法
從個人到組織機構轉移
• 人為差錯的預防、控制是航空業現在和
將來最大的挑戰。
633
三、當今世界安全管理理論和方法
從個人到組織機構轉移
• 傳統上人為因素所關注的是運行人員，
如飛行員、管制員、維修人員、簽派員
等；
634
三、當今世界安全管理理論和方法
從個人到組織機構轉移
• 目前的航空安全觀點，將人為差錯的范
圍擴展到系統安全缺陷上。航空系統中
的組織，所有運行階段存在的管理缺陷
也是事故和事件發生的重要因素；
航空系統中組織的范圍包括：航空公司、
制造廠、機場、空中交通管制、氣象服務、
民航當局、國際組織、民間專業組織等。
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三、當今世界安全管理理論和方法
從個人到組織機構轉移
• 社會技術系統是指大規模使用高技術的
組織。如航空系統、核電站、鐵路、海
運、化工等。“ 組織因素”“、系統事故”
是社會技術系統中的重要概念。“ 組織
事故”和“ 系統事故”反映了社會技術系
統某些內部特征（如系統的復雜性和多
故障相互作用的不可預見性）。
636
三、當今世界安全管理理論和方法
• 社會技術系統中的組織追求一定的生產
目標，涉及高風險，其組織安全崩潰所
帶來的后果是災難性的，會造成生命和
財產的損失。因此，我們不能將預防事
故只放在最后的關口，即運行人員身
上。而應從組織和系統上找原因。
目標是發現什么是錯的，而不是誰錯
了。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 在尋求系統安全改進措施時，單從技術
上和行為科學找安全缺陷和事故原因，
范圍太窄而且具有局限性。災難發生的
　
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