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的維修人員需要幾年時間，他們負有較
大責任，承擔著很大的風險和壓力，工
作條件相對較差，
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人為因素情況介紹
一些素質較高的維修人員開始向條件優
越的行業流動，如何應對社會上人才競
爭的挑戰，保持航空器維修隊伍的穩
定，這是民用航空系統所必須面對的深
層次問題。
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人為因素情況介紹
• 建立良好的培訓系統
從航空器維修系統所發生的差錯事故
中，可以清楚地看出，維修人員只經過
簡單地機型改裝學習是不夠的，組織需
要增加投入，建立良好的培訓系統，以
適應當前和將來航空器維修發展的需
要。
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人為因素情況介紹
C.維修文件
與維修文件相關的維修差錯占18％。主要
反映在維修文件有錯誤、缺少、不完
善、不易操作等，使人與軟件不匹配，
導致差錯發生。
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人為因素情況介紹
維修文件是航空器維修人員實施維修工
作的基本依據和準則，維修文件是否科
學、規范，直接關系到維修工作的質量
和效率。為此，維修系統應予以足夠地
重視，并扎實地做好。
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人為因素情況介紹
D．環境和設施
維修差錯中有8％是環境和設施因素。主
要反映在工作場所照明不良；惡劣天氣
條件下，因無機庫而在露天作業。
使人與環境不匹配，誘發維修差錯。增加
維修方面的投入，改善維修人員工作條
件，可以減少維修差錯的發生。
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人為因素情況介紹
• 在重點調研中，采用了世界上廣泛應用
的Reason安全管理理論與方法、及美國
編制的人為因分類和分析框架，選擇了
我國近期發生的性質嚴重的事件，按照
人為因素原理對事件進行了調查研究和
分析，取得了令人滿意的結果。
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人為因素情況介紹
• 這說明在我國用新的人為因素理論和方
法進行人為差錯事故的調查和分析是可
以實現的；
• 初步掌握了人為因素調查和分析方法；
• 通過事件調查和案例分析結果證明，確
實能夠發現業務系統和一個單位存在的
影響安全的深層次問題（已將上述案例
分析編入培訓教材）。
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人為因素情況介紹
• 維修系統對所發生人為差錯事件的調查
分析工作持續進行；
• 委派專人負責人為因素工作；
• 有的單位設置專門機構，制定了管理程
序。
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人為因素情況介紹
9. 2001年完成對CCAR145部和CCAR66部
規章的制定工作，將維修人為因素的培
訓要求列入規章的規定。
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人為因素情況介紹
10. 2001年完成了中國民航總局維修差錯調
查表的制定工作。此表格是在收集到的
大量案例基礎上，參照波音公司的
MEDA統計表，結合我國的維修差錯分
布規律而制定的。
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人為因素情況介紹
11. 頒發了咨詢通告AC－21－007《航空人
員的維修差錯管理》
維修差錯調查表和填寫指南
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人為因素情況介紹
12. 完成了維修人為因素實用培訓教材(幻
燈片)。
• 人為因素基本概念
• 人－機工程學
• 新的安全管理理論與傳統的差別是什么
• 如何進行人為因素分析
• 干預對策
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人為因素情況介紹
二、背景
• 1940年首次計算出有3/4的航空事故是由
“ 人的錯誤” 造成的。要降低事故率，就
必須很好地理解和主動應用人為因素知
識。
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人為因素情況介紹
•人類在5000年前開始制造工具，提高工
效率是人類工程學的早期應用。
•而人為因素成為一門現代學科僅有一百
年的歷史。
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人為因素情況介紹
• 自1924－1930年美國Western Electric
的Hawthorne工程， 該項研究證明與工
作本身無直接關系的心理學因素會明顯
影響工作效率，被稱為人為因素第一個
重要里程碑。
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人為因素情況介紹
• 劍橋大學心理學實驗室研制了一個駕駛
艙模擬器，用其實驗表明，人的技術表
現相當程度上取決于顯示和控制裝置的
設計、布局和說明，即要取得最佳效
率，就必需使機器適合人的特點，被稱
為人為因素發展第二個重要里程碑。
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人為因素情況介紹
• 人為因素發展史上第三個里程碑是確定
了人類工程學或人為因素的學科地位。
1949年英國建立了人類工效學學會；
1957年美國建立了人為因素學會；
1959年成立國際人類工程學協會；
70年代初期，航空運輸運行中人為因素
問題引起國際航空運輸協會（IATA）的
關注，組建了人為因素委員會，并1975
年召開了伊期坦布爾會議。
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人為因素情況介紹
• 航空業中進行人為因素的基礎教育，被
視為第四個里程碑。
1971年英國Loughborough大學開設為期
兩周的“ 運輸飛機運行中人為因素” 課
程。
1978年荷蘭皇家航空公司推出“ 人為因
素知識課程”。提出了大規模、低費
用、課堂講授人為因素基本原理的觀
點。這一課程為其他國家的許多機構采
用。
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人為因素情況介紹
• 國際民航組織在下列民航公約的指導文
件中增加了人為因素要求：
附件1《人員執照的頒發》（1989年）；
附件6《航空器的運行》（1995年）；
附件13《航空器事故調查》（1994
年）。
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人為因素情況介紹
• 1977年，發生了在人為因素發展上悲劇
性的重要事件，這就是兩架波音747飛機
在特那利夫島（Tenerifi）相撞，583人
　
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