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基于數據的
研究
事故
調查
- 高度復雜的技術和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發生
的原因
數據庫
分析
- 明確的傳統分析
方法容易執行.
- 頻率分析有助于
識別具有共性的
機械和工程安全
問題.
減輕
預防
有效的
干預和預防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空, 宇航與環境醫學.
- 圍繞傳統類型設計
- 合理定義變量并具
因果關聯
- 組織機構能方便地
訪問和使用
事故
數據庫
反饋
研究發起人
- 國家, 與飛機制造廠家提供研
究基金.
- 研究項目是根據需要提出的
因此基于數據的干預是非常
有效的.
273
反饋
人為差錯
- 差錯發生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預防這些差錯
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數據，導致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預防
無效的
干預和預防大綱
事故調查
- 復雜程度更低的技
術和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關注發生了“什
么”而不是“為
何”發生
事故數據庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯框架進
行設計
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機構難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空,宇航與環境醫學.
數據庫分析
- 傳統人為因素分
析較為繁瑣，這
是因為變量和數
據庫結構定義不
合理.
- 幾乎沒有進行確
認潛在人為因素
安全問題的分析.
274
組織因素
不安全的監督
前提
不安全行為
我們通常從何處著手來預
防事故?
275
2.2.7 如果只是簡單的將事故歸為機組
差錯就如同告訴病人他們“ 生病”了，卻
不檢查發病的原因或者不進一步確定疾
病的詳情一樣。
非優化的人為表現使航空界在人員和經
濟方面付出了沉重的代價，臨時或憑直
覺的人為因素方法不再適用。
保證安全的最佳方法是使整個航空界的
人都具有適當的人為因素知識水平。
276
第三部分當今世界安全管理理
論和方法
主要介紹下列內容：
• 當前安全觀念，從個人到組織機構轉移。
• 列舉事例說明如何尋找導致事故的系統缺
陷。
• 介紹安全和不安全組織的概念。
• 決策者如何應對安全問題采取措施；可以
采取哪些措施來保障安全。
277
3.1 從個人到組織機構轉移
3.1.1 起初航空安全的提高是通過技術改進
實現的，主要采取操作方法和工程方法來解
決存在的問題，并且，有效地降低了事故
率。
3.1.2 隨著科學技術技術發展，航空器的安
全性和可靠性大為提高。而在先進設備下人
的差錯仍然存在，并且，越來越突出，成為
影響航空安全的主要矛盾，方向轉移到系統
中人的身上；
3.1.3 人為差錯的預防、控制是航空業現在
和將來最大的挑戰。
278
3.1.4 傳統上人為因素所關注的是運行人
員，如飛行員、管制員、維修人員、簽派員
等
3.1.5 目前的航空安全觀點，將人為差錯的
范圍擴展到系統安全缺陷上。航空系統中
的組織，所有運行階段存在的管理缺陷也是
事故和事件發生的重要因素。
3.1.6 航空系統中組織的范圍包括：航空公
司、制造廠、機場、空中交通管制、氣象服
務、民航當局、國際組織、民間專業組織等。
279
3.1.7 社會技術系統是指大規模使用高技術
的組織。如航空系統、核電站、鐵路、海
運、化工等。“ 組織因素”“、系統事故”是社
會技術系統中的重要概念。“ 組織事故”和
“ 系統事故”反映了社會技術系統某些內部
特征（如系統的復雜性和多故障相互作用的
不可預見性）。
280
3.1.8 社會技術系統中的組織追求一定的生
產目標，涉及高風險，其組織安全崩潰所帶
來的后果是災難性的，會造成生命和財產的
損失。因此，我們不能將預防事故只放在最
后的關口，即運行人員身上。而應從組織和
系統上找原因。
目標是發現什么是錯的，而不是誰錯了。
281
3.1.9 在尋求系統安全改進措施時，單從
技術上和行為科學找安全缺陷和事故原
因，范圍太窄而且具有局限性。災難發生
的前提條件可追溯到組織缺陷上。這種引
發事故發生的前提條件通常有一個按年計
算的“ 潛伏期”，直到觸發事件出現，便
導致災難發生。
282
3.1.10 組織因素－是指管理層的人員所
犯的差錯，他們的差錯是事故事件鏈的
始端。從這個觀點看，“ 每起事故，無
論其輕重如何都是組織因素差錯引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ ......事
故是管理者管理能力的體現......甚至
小的事故征候也可能是導致重大損失的
管理者能力不勝任的征兆”（Ferry，
1988）。
283
3.1.11 在社會技術系統中，由于技術不斷進
步，主要設備和操作人員差錯很少成為系統
安全防線崩潰的根本原因。而主要是管理階
層決策失誤造成的。
　
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