曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
基于數(shù)據(jù)的
研究
事故
調(diào)查
- 高度復(fù)雜的技術(shù)和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發(fā)生
的原因
數(shù)據(jù)庫
分析
- 明確的傳統(tǒng)分析
方法容易執(zhí)行.
- 頻率分析有助于
識(shí)別具有共性的
機(jī)械和工程安全
問題.
減輕
預(yù)防
有效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯(cuò)分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空, 宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
- 圍繞傳統(tǒng)類型設(shè)計(jì)
- 合理定義變量并具
因果關(guān)聯(lián)
- 組織機(jī)構(gòu)能方便地
訪問和使用
事故
數(shù)據(jù)庫
反饋
研究發(fā)起人
- 國家, 與飛機(jī)制造廠家提供研
究基金.
- 研究項(xiàng)目是根據(jù)需要提出的
因此基于數(shù)據(jù)的干預(yù)是非常
有效的.
273
反饋
人為差錯(cuò)
- 差錯(cuò)發(fā)生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預(yù)防這些差錯(cuò)
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發(fā)起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數(shù)據(jù),導(dǎo)致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預(yù)的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預(yù)防
無效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
事故調(diào)查
- 復(fù)雜程度更低的技
術(shù)和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關(guān)注發(fā)生了“什
么”而不是“為
何”發(fā)生
事故數(shù)據(jù)庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯(cuò)框架進(jìn)
行設(shè)計(jì)
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機(jī)構(gòu)難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業(yè)航空事故的人為差錯(cuò)分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空,宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
數(shù)據(jù)庫分析
- 傳統(tǒng)人為因素分
析較為繁瑣,這
是因?yàn)樽兞亢蛿?shù)
據(jù)庫結(jié)構(gòu)定義不
合理.
- 幾乎沒有進(jìn)行確
認(rèn)潛在人為因素
安全問題的分析.
274
組織因素
不安全的監(jiān)督
前提
不安全行為
我們通常從何處著手來預(yù)
防事故?
275
2.2.7 如果只是簡單的將事故歸為機(jī)組
差錯(cuò)就如同告訴病人他們“ 生病”了,卻
不檢查發(fā)病的原因或者不進(jìn)一步確定疾
病的詳情一樣。
非優(yōu)化的人為表現(xiàn)使航空界在人員和經(jīng)
濟(jì)方面付出了沉重的代價(jià),臨時(shí)或憑直
覺的人為因素方法不再適用。
保證安全的最佳方法是使整個(gè)航空界的
人都具有適當(dāng)?shù)娜藶橐蛩刂R(shí)水平。
276
第三部分當(dāng)今世界安全管理理
論和方法
主要介紹下列內(nèi)容:
• 當(dāng)前安全觀念,從個(gè)人到組織機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。
• 列舉事例說明如何尋找導(dǎo)致事故的系統(tǒng)缺
陷。
• 介紹安全和不安全組織的概念。
• 決策者如何應(yīng)對安全問題采取措施;可以
采取哪些措施來保障安全。
277
3.1 從個(gè)人到組織機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移
3.1.1 起初航空安全的提高是通過技術(shù)改進(jìn)
實(shí)現(xiàn)的,主要采取操作方法和工程方法來解
決存在的問題,并且,有效地降低了事故
率。
3.1.2 隨著科學(xué)技術(shù)技術(shù)發(fā)展,航空器的安
全性和可靠性大為提高。而在先進(jìn)設(shè)備下人
的差錯(cuò)仍然存在,并且,越來越突出,成為
影響航空安全的主要矛盾,方向轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)
中人的身上;
3.1.3 人為差錯(cuò)的預(yù)防、控制是航空業(yè)現(xiàn)在
和將來最大的挑戰(zhàn)。
278
3.1.4 傳統(tǒng)上人為因素所關(guān)注的是運(yùn)行人
員,如飛行員、管制員、維修人員、簽派員
等
3.1.5 目前的航空安全觀點(diǎn),將人為差錯(cuò)的
范圍擴(kuò)展到系統(tǒng)安全缺陷上。航空系統(tǒng)中
的組織,所有運(yùn)行階段存在的管理缺陷也是
事故和事件發(fā)生的重要因素。
3.1.6 航空系統(tǒng)中組織的范圍包括:航空公
司、制造廠、機(jī)場、空中交通管制、氣象服
務(wù)、民航當(dāng)局、國際組織、民間專業(yè)組織等。
279
3.1.7 社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)是指大規(guī)模使用高技術(shù)
的組織。如航空系統(tǒng)、核電站、鐵路、海
運(yùn)、化工等。“ 組織因素”“、系統(tǒng)事故”是社
會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的重要概念。“ 組織事故”和
“ 系統(tǒng)事故”反映了社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)某些內(nèi)部
特征(如系統(tǒng)的復(fù)雜性和多故障相互作用的
不可預(yù)見性)。
280
3.1.8 社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的組織追求一定的生
產(chǎn)目標(biāo),涉及高風(fēng)險(xiǎn),其組織安全崩潰所帶
來的后果是災(zāi)難性的,會(huì)造成生命和財(cái)產(chǎn)的
損失。因此,我們不能將預(yù)防事故只放在最
后的關(guān)口,即運(yùn)行人員身上。而應(yīng)從組織和
系統(tǒng)上找原因。
目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)什么是錯(cuò)的,而不是誰錯(cuò)了。
281
3.1.9 在尋求系統(tǒng)安全改進(jìn)措施時(shí),單從
技術(shù)上和行為科學(xué)找安全缺陷和事故原
因,范圍太窄而且具有局限性。災(zāi)難發(fā)生
的前提條件可追溯到組織缺陷上。這種引
發(fā)事故發(fā)生的前提條件通常有一個(gè)按年計(jì)
算的“ 潛伏期”,直到觸發(fā)事件出現(xiàn),便
導(dǎo)致災(zāi)難發(fā)生。
282
3.1.10 組織因素-是指管理層的人員所
犯的差錯(cuò),他們的差錯(cuò)是事故事件鏈的
始端。從這個(gè)觀點(diǎn)看,“ 每起事故,無
論其輕重如何都是組織因素差錯(cuò)引起的”
(Andrews,1953)。并且,“ ......事
故是管理者管理能力的體現(xiàn)......甚至
小的事故征候也可能是導(dǎo)致重大損失的
管理者能力不勝任的征兆”(Ferry,
1988)。
283
3.1.11 在社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中,由于技術(shù)不斷進(jìn)
步,主要設(shè)備和操作人員差錯(cuò)很少成為系統(tǒng)
安全防線崩潰的根本原因。而主要是管理階
層決策失誤造成的。
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
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人為因素培訓(xùn)教材(16)