曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
基于數(shù)據(jù)的
研究
事故
調(diào)查
- 高度復(fù)雜的技術(shù)和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發(fā)生
的原因
數(shù)據(jù)庫
分析
- 明確的傳統(tǒng)分析
方法容易執(zhí)行.
- 頻率分析有助于
識(shí)別具有共性的
機(jī)械和工程安全
問題.
減輕
預(yù)防
有效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯(cuò)分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空, 宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
- 圍繞傳統(tǒng)類型設(shè)計(jì)
- 合理定義變量并具
因果關(guān)聯(lián)
- 組織機(jī)構(gòu)能方便地
訪問和使用
事故
數(shù)據(jù)庫
反饋
研究發(fā)起人
- 國家, 與飛機(jī)制造廠家提供研
究基金.
- 研究項(xiàng)目是根據(jù)需要提出的
因此基于數(shù)據(jù)的干預(yù)是非常
有效的.
273
反饋
人為差錯(cuò)
- 差錯(cuò)發(fā)生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預(yù)防這些差錯(cuò)
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發(fā)起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預(yù)的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預(yù)防
無效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
事故調(diào)查
- 復(fù)雜程度更低的技
術(shù)和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關(guān)注發(fā)生了“什
么”而不是“為
何”發(fā)生
事故數(shù)據(jù)庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯(cuò)框架進(jìn)
行設(shè)計(jì)
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機(jī)構(gòu)難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業(yè)航空事故的人為差錯(cuò)分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空,宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
數(shù)據(jù)庫分析
- 傳統(tǒng)人為因素分
析較為繁瑣，這
是因?yàn)樽兞亢蛿?shù)
據(jù)庫結(jié)構(gòu)定義不
合理.
- 幾乎沒有進(jìn)行確
認(rèn)潛在人為因素
安全問題的分析.
274
組織因素
不安全的監(jiān)督
前提
不安全行為
我們通常從何處著手來預(yù)
防事故?
275
2.2.7 如果只是簡單的將事故歸為機(jī)組
差錯(cuò)就如同告訴病人他們“ 生病”了，卻
不檢查發(fā)病的原因或者不進(jìn)一步確定疾
病的詳情一樣。
非優(yōu)化的人為表現(xiàn)使航空界在人員和經(jīng)
濟(jì)方面付出了沉重的代價(jià)，臨時(shí)或憑直
覺的人為因素方法不再適用。
保證安全的最佳方法是使整個(gè)航空界的
人都具有適當(dāng)?shù)娜藶橐蛩刂R(shí)水平。
276
第三部分當(dāng)今世界安全管理理
論和方法
主要介紹下列內(nèi)容：
• 當(dāng)前安全觀念，從個(gè)人到組織機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。
• 列舉事例說明如何尋找導(dǎo)致事故的系統(tǒng)缺
陷。
• 介紹安全和不安全組織的概念。
• 決策者如何應(yīng)對安全問題采取措施；可以
采取哪些措施來保障安全。
277
3.1 從個(gè)人到組織機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移
3.1.1 起初航空安全的提高是通過技術(shù)改進(jìn)
實(shí)現(xiàn)的，主要采取操作方法和工程方法來解
決存在的問題，并且，有效地降低了事故
率。
3.1.2 隨著科學(xué)技術(shù)技術(shù)發(fā)展，航空器的安
全性和可靠性大為提高。而在先進(jìn)設(shè)備下人
的差錯(cuò)仍然存在，并且，越來越突出，成為
影響航空安全的主要矛盾，方向轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)
中人的身上；
3.1.3 人為差錯(cuò)的預(yù)防、控制是航空業(yè)現(xiàn)在
和將來最大的挑戰(zhàn)。
278
3.1.4 傳統(tǒng)上人為因素所關(guān)注的是運(yùn)行人
員，如飛行員、管制員、維修人員、簽派員
等
3.1.5 目前的航空安全觀點(diǎn)，將人為差錯(cuò)的
范圍擴(kuò)展到系統(tǒng)安全缺陷上。航空系統(tǒng)中
的組織，所有運(yùn)行階段存在的管理缺陷也是
事故和事件發(fā)生的重要因素。
3.1.6 航空系統(tǒng)中組織的范圍包括：航空公
司、制造廠、機(jī)場、空中交通管制、氣象服
務(wù)、民航當(dāng)局、國際組織、民間專業(yè)組織等。
279
3.1.7 社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)是指大規(guī)模使用高技術(shù)
的組織。如航空系統(tǒng)、核電站、鐵路、海
運(yùn)、化工等。“ 組織因素”“、系統(tǒng)事故”是社
會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的重要概念。“ 組織事故”和
“ 系統(tǒng)事故”反映了社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)某些內(nèi)部
特征（如系統(tǒng)的復(fù)雜性和多故障相互作用的
不可預(yù)見性）。
280
3.1.8 社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的組織追求一定的生
產(chǎn)目標(biāo)，涉及高風(fēng)險(xiǎn)，其組織安全崩潰所帶
來的后果是災(zāi)難性的，會(huì)造成生命和財(cái)產(chǎn)的
損失。因此，我們不能將預(yù)防事故只放在最
后的關(guān)口，即運(yùn)行人員身上。而應(yīng)從組織和
系統(tǒng)上找原因。
目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)什么是錯(cuò)的，而不是誰錯(cuò)了。
281
3.1.9 在尋求系統(tǒng)安全改進(jìn)措施時(shí)，單從
技術(shù)上和行為科學(xué)找安全缺陷和事故原
因，范圍太窄而且具有局限性。災(zāi)難發(fā)生
的前提條件可追溯到組織缺陷上。這種引
發(fā)事故發(fā)生的前提條件通常有一個(gè)按年計(jì)
算的“ 潛伏期”，直到觸發(fā)事件出現(xiàn)，便
導(dǎo)致災(zāi)難發(fā)生。
282
3.1.10 組織因素－是指管理層的人員所
犯的差錯(cuò)，他們的差錯(cuò)是事故事件鏈的
始端。從這個(gè)觀點(diǎn)看，“ 每起事故，無
論其輕重如何都是組織因素差錯(cuò)引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ ......事
故是管理者管理能力的體現(xiàn)......甚至
小的事故征候也可能是導(dǎo)致重大損失的
管理者能力不勝任的征兆”（Ferry，
1988）。
283
3.1.11 在社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中，由于技術(shù)不斷進(jìn)
步，主要設(shè)備和操作人員差錯(cuò)很少成為系統(tǒng)
安全防線崩潰的根本原因。而主要是管理階
層決策失誤造成的。
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
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人為因素培訓(xùn)教材(16)
