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正；而發生在起飛或著陸階段，其危險
性就會增大。了解差錯的這一性質，采
取措施，加強對可能導致嚴重后果環節
的控制。
63
三、如何尋找人為差錯的原因
1.模型界面中的差錯
• SHEL模型中每個界面在元素間不匹配時
會存在潛在差錯
2.人的自身因素
• 認知過程；決策－采取措施（或不需采
取措施）－反饋過程。
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三、控制人為差錯
1.將差錯的發生減少到最低
• 解決SHEL模型各界面之間的不匹配問
題；
2.限制差錯的發生或減輕差錯的后果
• 交叉監控和機組配合；
• 設計可糾正差錯的設備以及能監控、補
充和支持人為表現的設備。
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第三章現代安全管理理論
主要內容包括：
－航空安全管理發展進程
－安全組織的特征
－復雜技術系統中的事故
－管理人員對安全的影響
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第一節航空安全管理發展進程
從世界上航空安全管理發展進程來看，大
體分三個階段（見下圖）：
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航空器
（硬件）
操作者
（個人）
組織
（系統）
航空安全管理發展進程
社會技術系統
大規模高技術技術進步技術落后
68
1.改進航空器
在航空發展初期，由于受生產力發展水平
制約，科學技術相對落后，在航空器設計
制造方面存在的缺陷突出，成為影響航空
安全的主要因素，占事故的80％，當時，
人們主要關注和解決航空器問題是非常正
確的。
69
0
20％
40％
60%
90%
航空器為何墜毀?
機械原因
1903 至今
時間
人為因素
10％
30％
50％
70%
80%
100%
70
航空器事故所占的比例，由60年代80％，
到90年代降低至20％，總結分析其中的原
因（見下圖）如下：
－有關部門采取了基于數據的干預對策；
－技術進步；
－綜合分析和診斷手段增加；
－從事航空器故障或事故調查分析的人
員，具有相應的專業知識和經驗。
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機械故障
- 災難性故障不常發
生
- 由于存在有效的干
預大綱，當故障發
生時, 其后果通常
不是很嚴重或者危
害不大.
基于數據的
研究
事故
調查
- 高度復雜的技術和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發生
的原因
數據庫
分析
- 明確的傳統分析
方法容易執行.
- 頻率分析有助于
識別具有共性的
機械和工程安全
問題.
減輕
預防
有效的
干預和預防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空, 宇航與環境醫學.
- 圍繞傳統類型設計
- 合理定義變量并具
因果關聯
- 組織機構能方便地
訪問和使用
事故
數據庫
反饋
研究發起人
- 國家, 與飛機制造廠家提供研
究基金.
- 研究項目是根據需要提出的
因此基于數據的干預是非常
有效的.
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2．由航空器向人的轉移
由于航空器安全水平的提高，使得機械的
可靠性遠遠大于人操作的可靠性。當人為
差錯在先進的設備下仍然出現，并且，這
種情況越來越明顯，人的原因所占的事故
比例由原來的20％，增加到80％，提高航
空安全的方向便轉移到系統中人的身上。
73
究竟是什么原因呢？
－人們對人為因素的認識和理解有限
－沒有按照人為因素原理和方法設計人為
差錯的調查分析框架
－從事人為差錯的調查人員，人為因素方
面的知識不足缺乏生理、心理學知識和
專家的幫助和指導。
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反饋
人為差錯
- 差錯發生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預防這些差錯
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數據，導致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預防
無效的
干預和預防大綱
事故調查
- 復雜程度更低的技
術和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關注發生了“什
么”而不是“為
何”發生
事故數據庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯框架進
行設計
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機構難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空,宇航與環境醫學.
數據庫分析
- 傳統人為因素分
析較為繁瑣，這
是因為變量和數
據庫結構定義不
合理.
- 幾乎沒有進行確
認潛在人為因素
安全問題的分析.
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3．從個人到組織的轉移
對重大事故調查發現，這些事故是由多
個因素組合而發生的，事故根源可追溯
到組織缺陷上，而不是運行人員。糾正
措施放在事故防范的最后關口，現在和
將來，這種方法可能會逐漸失去有限的
安全價值。安全管理水平提高的關鍵在
于能否實現從個人到組織地轉移。
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為什么說抓運行人員差錯逐漸失去有限的
安全價值？
主要是由于大規模、高技術的系統和組織
的建立。證明：
• 事故率
• 波音公司調查結果
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第二節管理和組織
一、組織缺陷是導致事故發生的根源
　
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