曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

正；而發(fā)生在起飛或著陸階段，其危險
性就會增大。了解差錯的這一性質(zhì)，采
取措施，加強(qiáng)對可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果環(huán)節(jié)
的控制。
63
三、如何尋找人為差錯的原因
1.模型界面中的差錯
• SHEL模型中每個界面在元素間不匹配時
會存在潛在差錯
2.人的自身因素
• 認(rèn)知過程；決策－采取措施（或不需采
取措施）－反饋過程。
64
三、控制人為差錯
1.將差錯的發(fā)生減少到最低
• 解決SHEL模型各界面之間的不匹配問
題；
2.限制差錯的發(fā)生或減輕差錯的后果
• 交叉監(jiān)控和機(jī)組配合；
• 設(shè)計可糾正差錯的設(shè)備以及能監(jiān)控、補(bǔ)
充和支持人為表現(xiàn)的設(shè)備。
65
第三章現(xiàn)代安全管理理論
主要內(nèi)容包括：
－航空安全管理發(fā)展進(jìn)程
－安全組織的特征
－復(fù)雜技術(shù)系統(tǒng)中的事故
－管理人員對安全的影響
66
第一節(jié)航空安全管理發(fā)展進(jìn)程
從世界上航空安全管理發(fā)展進(jìn)程來看，大
體分三個階段（見下圖）：
67
航空器
（硬件）
操作者
（個人）
組織
（系統(tǒng)）
航空安全管理發(fā)展進(jìn)程
社會技術(shù)系統(tǒng)
大規(guī)模高技術(shù)技術(shù)進(jìn)步技術(shù)落后
68
1.改進(jìn)航空器
在航空發(fā)展初期，由于受生產(chǎn)力發(fā)展水平
制約，科學(xué)技術(shù)相對落后，在航空器設(shè)計
制造方面存在的缺陷突出，成為影響航空
安全的主要因素，占事故的80％，當(dāng)時，
人們主要關(guān)注和解決航空器問題是非常正
確的。
69
0
20％
40％
60%
90%
航空器為何墜毀?
機(jī)械原因
1903 至今
時間
人為因素
10％
30％
50％
70%
80%
100%
70
航空器事故所占的比例，由60年代80％，
到90年代降低至20％，總結(jié)分析其中的原
因（見下圖）如下：
－有關(guān)部門采取了基于數(shù)據(jù)的干預(yù)對策；
－技術(shù)進(jìn)步；
－綜合分析和診斷手段增加；
－從事航空器故障或事故調(diào)查分析的人
員，具有相應(yīng)的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)。
71
機(jī)械故障
- 災(zāi)難性故障不常發(fā)
生
- 由于存在有效的干
預(yù)大綱，當(dāng)故障發(fā)
生時, 其后果通常
不是很嚴(yán)重或者危
害不大.
基于數(shù)據(jù)的
研究
事故
調(diào)查
- 高度復(fù)雜的技術(shù)和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發(fā)生
的原因
數(shù)據(jù)庫
分析
- 明確的傳統(tǒng)分析
方法容易執(zhí)行.
- 頻率分析有助于
識別具有共性的
機(jī)械和工程安全
問題.
減輕
預(yù)防
有效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空, 宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
- 圍繞傳統(tǒng)類型設(shè)計
- 合理定義變量并具
因果關(guān)聯(lián)
- 組織機(jī)構(gòu)能方便地
訪問和使用
事故
數(shù)據(jù)庫
反饋
研究發(fā)起人
- 國家, 與飛機(jī)制造廠家提供研
究基金.
- 研究項(xiàng)目是根據(jù)需要提出的
因此基于數(shù)據(jù)的干預(yù)是非常
有效的.
72
2．由航空器向人的轉(zhuǎn)移
由于航空器安全水平的提高，使得機(jī)械的
可靠性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人操作的可靠性。當(dāng)人為
差錯在先進(jìn)的設(shè)備下仍然出現(xiàn)，并且，這
種情況越來越明顯，人的原因所占的事故
比例由原來的20％，增加到80％，提高航
空安全的方向便轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)中人的身上。
73
究竟是什么原因呢？
－人們對人為因素的認(rèn)識和理解有限
－沒有按照人為因素原理和方法設(shè)計人為
差錯的調(diào)查分析框架
－從事人為差錯的調(diào)查人員，人為因素方
面的知識不足缺乏生理、心理學(xué)知識和
專家的幫助和指導(dǎo)。
74
反饋
人為差錯
- 差錯發(fā)生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預(yù)防這些差錯
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發(fā)起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預(yù)的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預(yù)防
無效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
事故調(diào)查
- 復(fù)雜程度更低的技
術(shù)和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關(guān)注發(fā)生了“什
么”而不是“為
何”發(fā)生
事故數(shù)據(jù)庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯框架進(jìn)
行設(shè)計
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機(jī)構(gòu)難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業(yè)航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空,宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
數(shù)據(jù)庫分析
- 傳統(tǒng)人為因素分
析較為繁瑣，這
是因?yàn)樽兞亢蛿?shù)
據(jù)庫結(jié)構(gòu)定義不
合理.
- 幾乎沒有進(jìn)行確
認(rèn)潛在人為因素
安全問題的分析.
75
3．從個人到組織的轉(zhuǎn)移
對重大事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些事故是由多
個因素組合而發(fā)生的，事故根源可追溯
到組織缺陷上，而不是運(yùn)行人員。糾正
措施放在事故防范的最后關(guān)口，現(xiàn)在和
將來，這種方法可能會逐漸失去有限的
安全價值。安全管理水平提高的關(guān)鍵在
于能否實(shí)現(xiàn)從個人到組織地轉(zhuǎn)移。
76
為什么說抓運(yùn)行人員差錯逐漸失去有限的
安全價值？
主要是由于大規(guī)模、高技術(shù)的系統(tǒng)和組織
的建立。證明：
• 事故率
• 波音公司調(diào)查結(jié)果
77
第二節(jié)管理和組織
一、組織缺陷是導(dǎo)致事故發(fā)生的根源
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓(xùn)教材(4)