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制，就會過分依賴外部資源來承擔責任，即
規章管理部門。規章的作用是某些安全程
序、標準或設備在沒有這些規章的情況下永
遠得不到應用。
但是，也需了解規章是最低的安全標準，不
能涵蓋所有航空風險。風險管理大綱具有重
要意義。
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風險管理
風險管理基本概念：管理人員用以評估運行
中所包含的風險水平，從而確定采取行動的
邏輯方法。此理論是基于下列假設：
• 風險總是存在的。一些風險是可接受的，
一些風險(不是全部風險)能被消除，一些風
險能被減輕到可接受程度。
• 對風險所作的決定是管理決策，因此稱為
“ 風險管理”。
• 風險管理決策遵循一定的邏輯。
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風險評估的步驟
第一步對危險進行精確評估(危險評估)，根據發生
的可能性和后果的嚴重程度進行的主觀評估。
第二步對所包含的風險進行評估(風險評估)，決定
組織是否準備接受此風險。關鍵危險本質信息要精
確。
第三步找出哪些危險可消除(消除危險)，并將其消
除。
第四步找出可降低危險的程度(減輕危險)。減少發
生概率和嚴重程度。
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3.3.6 標準運行程序
制定、執行并遵守標準運行程序是管理人員
影響安全的主要途徑。程序是實施預定行動
的規范；它們規定行為的進程，協助運行人
員以符合邏輯的有效方式，特別重要的是以
防錯的方式完成任務。程序是以運行概念為
基礎的。程序與準則之間存在一種聯系，被
稱為“ 運行的四個P”：準則(philosophy)、
政策(policy)、程序(progress)與實踐
(practices)。
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準則：管理者通過建立運行準則，聲明其組
織如何運作。由公司最高層管理人員建立。
政策：是一系列廣泛的規范，管理人員通過
它來規定采用何種方式完成任務－訓練、飛
行、維修、行使權力等。政策是在準則的基
礎上制定的。
程序：決定任務的完成方式。由監督人員制
定。程序與政策、準則相一致。
實踐：是確保在運行環境中其實踐沒有偏離
書面程序。
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第四部分如何進行人為因素分析
本部分的重點是列舉實例，講述如何應用新
的安全管理理論，進行人為因素的研究和分
析。主要包括三方面內容：
－如何控制人為差錯
－人為因素分析框架的設計
－案例分析
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4.1 如何控制人為差錯
4.1.1 人為差錯的含義：偏離確定的正確行
為或合理行為。
人為差錯是非常復雜的問題，隱含人的責
任，設備、系統設計缺陷等。
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一、－具有很大個體差異
－不同原因能導致同一差錯
－同一差錯會產生明顯不同的后果
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4.1.2 人為差錯的基本概念有：差錯的起源
和周期根本不同，不同原因能導致同一差
錯；同一差錯會產生明顯地不同后果。
一些差錯由于粗心、疏忽或判斷力差引起
的； 而一些是系統設計或人對壓力的正常
反映。
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4.1.3 模型界面中的差錯
SHEL模型每個界面之間不匹配就會存在潛
在差錯:
• 生命件與硬件;
• 生命件與軟件;
• 生命件與環境;
• 生命件與生命件。
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4.1.4 控制人為差錯的兩種方法
第一種方法－－將差錯發生減少到最低。采
用下列方法：提高員工素質；硬件設計與人
的特征匹配；適宜的軟件；控制環境條件；
提供訓練和意識培養大綱，機組成員交流。
第二種方法－－將差錯影響或后果減少到最
低。提供安全防線，交叉監督、機組配合、
設備容錯設計。
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4.2 人為因素分析框架的設計
4.2.1 Reason提出了安全管理模型，但
是，系統上不安全的缺陷，即奶酪上的
“ 洞”是什么并沒有確定。
美國海軍、海軍陸戰隊，依據“ 不安全
運行分類學”，研究出人為差錯分析與預
防綜合框架。
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4.2.2 影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
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4.2.3 人為因素分析框架設計需要特別注
意的問題：
分類要科學；
不但要有合理的過程和事實，關鍵的是
要有原因，這一點是與傳統人為因素分
析方法的根本差別。
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可應用領域
駕駛艙
(HFACS)
維修
(HFACS-ME)
空中交通管制
(HFACS-ATC)
醫學
(HFACS-MD?)
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HFACS
在軍事和民用組織中的應用
軍事組織狀態
美國海軍/海軍陸戰隊實施
美國陸隊實施
美國空軍部分實施
美國海岸護衛隊實施
以色列空軍部分實施
加拿大軍隊實施
民用組織狀態
西南航空公司正在實施
加拿大運輸公司正在考慮
NASA-Langley 實施
NASA-Ames ASRS 正在考慮
FAA 實施
其它民用和軍事組織
人為因素學會- 5 次研討
航空醫學協會- 2 次研討
航空心理學家協會- 2 次研討
加拿大航空安全研討會- 2 次研討
澳大利亞航空心理學研討會- 1 次研討
汽車工程師學會- 1 次研討
邀請的人員中有30人以上對該主題進行了論述和演講
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習慣性的偶然
決策差錯技能差錯認知差錯
差差錯錯違規
不安全
行為
不不安安全全行行為為
不安全行為可分為兩大類：差錯和違
規。
差錯：是指沒有達到預期結果的精神或
身體行為。
差錯類型：決策、技能和認知。
違規：是指故意無視飛行規則和規
章的行為
違章基本類型：習慣性的和偶然。
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違規
　
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