曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

世界上所發生的重大事故，例如1979年3月28日
發生在美國賓夕法尼亞三英里島核電站事故，
1986年4月26日發生在前蘇聯烏克蘭的切爾諾貝
利核電站4號反應堆爆炸，1977年3月27日發生在
西班牙加那利島特內里費的兩架B747相撞事故，
1984年12月3日發生在印度博帕爾化工廠的毒氣
泄漏事故，造成了人類的生命和財產的巨大損
失。
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雖然這些災難性事故已經過去，但是，有
兩個問題值得我們認真思考和探索：
一是動機良好、具有積極性和勝任能力
的運行人員為何和怎樣犯的錯誤？
二是類似的悲劇還會重演嗎？
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1.運行人員是有組織的
在社會技術系統中，將運行人員的差錯作
為事故發生的根源是不客觀的。這是因為
運行人員不是孤立工作的，他們是組織的
組成部分，在一定的社會環境中，按組織
授權和分工，有計劃、有目的工作。此
外，運行人員并不是在真空中工作。他們
的行為和態度是組織及其代表的反映。
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2．組織機構的兩個要素人和技術相互作用
社會技術系統中的組織機構，由于人與技術的相互依賴
性，其結果是在社會技術系統中可能時常發生復雜和被
忽視的變化。因此，在尋求這些系統的安全改進措施
時，單從技術方面或只從行為科學（即人為差錯）方面
尋找安全缺陷或事故發生的原因，其范圍太窄且具有局
限性。對技術系統中重大事故的分析已清楚表明，災難
發生的前提可追溯到可確認的組織缺陷上。通常發現大
量引起事故發生的意外事件具有一個按年計算的“潛伏
期”，
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在航空系統中，組織包括：
航空公司和其它營運人、制造廠、機場、空中交
通管制、氣象服務、民用航空當局、安全調查機
構、國際組織（國際民用航空組織ICAO、聯合航
空局JAA、歐洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和專業協會（國際航空運輸協會IATA、國
際航空公司駕駛員協會聯合會IFALPA、國際空中
交通管制員協會聯合會IFATCA、國際航空安全調
查員協會ISASI等）。
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3．集中解決決策層問題
由于技術的不斷進步，主要設備故障或操
作人員差錯很少成為系統安全防線崩潰的
根本原因。相反，它很可能是決策者、規
章管理人員和在時間和空間上遠離事件的
其它人員孕育的。安全防線崩潰主要是由
于管理階層的人決策失誤造成的。
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二、安全管理理論和方法的新發展
1．Reason的人為差錯“瑞士奶酪”模型
一種引人關注的人為差錯起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞士
奶酪”人為差錯模型中，Reason將人的失誤
分為四級， 每一級影響下一級（ 見下
圖）。
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潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯模型〕
因果事故鏈理論
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出現的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運行系統的失效
第一級是操作者的不安全行為，它最終導
致了事故發生。這一級通常指飛行員差
錯，事故調查普遍關注的交點，這樣做的
結果是使許多事故原因未能揭露出來。
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潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
第二級是不安全行為的前提條件，操作者
發生差錯一定有主、客觀原因。
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潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
第三級是不安全的監督，基層管理人員對
操作者缺乏良好的專業指導和監督，事故
隱患將明顯
上升。
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運行系統的失效
第四級組織因素，組織因素會影響各級
人員的表現。如果在當前水平上大大降
低事故率，必須調查和分析事故發生的
整個過程，將組織內部各個層面上的事
故原因納入其中。
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潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
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三、與傳統安全管理理論和方法的差別
（1）系統安全的方法
傳統的安全管理主要關注的是運行人員
（操作者），常常為了確認誰對事件負責
而將系統/組織隱患擱置一旁。現代安全管
　
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